笔下文学

第九章 过敏性皮炎的诊断和处理2（第2页）

皮肤丘疹直径在5mm-1cm之间，周围有红斑反应者为+。

皮肤丘疹径在1-1。5cm之间，周围有明显红斑形成者为++。

皮肤丘疹直径在1。5cm以上或丘疹形状不规则，出现伪足，周围有明显红斑形成者为+++。

局部反应同+++而同时出现周身反应如皮痒，潮红，憋气，哮喘等症状者为++++。

在进行皮内试验时，应注意针管针头的消毒，针管上应标以所装抗原之名称以防止互相混杂，在变态反应专科门诊每天要为大量病人进行皮内试验，故应准备多个金属制的注射器盒，编号依次排列盛有各种抗原的注射器。注射用皮内针头亦应大量准备，用过一次即应更换。每次门诊后应将皮内针头一一检查有无倒勾，变钝等情况，如发现有倒勾或迟钝应随时磨利，以保证下次检查的顺利进行。皮内注射操作要有熟练的技巧。要做到眼明，手快，操作轻柔，防止差错。对于躁动不安的病人或合作欠佳的儿童，要进行耐心解释，必要时要在别人协助扶持下方能进行。注射完毕后在病人等候观察反应的15-20分钟内，应随时观察病人有无全身性反应发生，如唇麻，掌痒，全身发痒，皮肤潮红，咳嗽、气喘，胸闷，脉搏细速等情况，如有此类情况宜立刻让病人躺下休息，根据病情轻重给予适当的措置，轻者可以针刺手掌心或人中，印堂，十宣等穴，有胸闷咳喘者给以支气管扩张剂类药物吸入，重者应该注射肾上腺素，吸氧，甚至人工呼吸，静脉内注射肾上腺素等。

5）眼结膜试验ctivaltest

由于眼睛的球结膜及睑结膜上均有丰富的血管网，眼结膜的背景又非常光亮和洁净，是一种观察抗原抗体反应的良好场所。而且反应又很迅速，所以在某些情况下，可以利用眼结膜进行过敏原特异试验。其方法为用1:1000的抗原一滴滴入病人右眼，若五分钟后未出现眼痒，眼红，流泪，结膜充血等现象，可用1:100抗原滴入一滴，再观察五分钟，如仍无反应必要时亦可用1:10抗原滴入一滴，仍无反应则属阴性，如抗原滴入后出现眼红，眼痒，流泪，结膜充血，甚至眼睑浮肿等现象则属阳性反应。左眼可同时滴入一滴生理盐水或稀释液作为对照观察。其阳性反应的分级标准为：（+）巩膜及结膜轻度充血；（++）巩膜及结膜明显充血，眼轻痒；（+++）巩膜及结膜全红，明显眼痒及流泪；（++++）如在（+++）的基础上结膜有出血，眼睑有水肿。

这个方法的优点是快捷而观察清楚生动，对于某些药液过敏的测定亦可作此试验，但其缺点有：一切带有刺激性的抗原不宜采用。此法每次只能进行一种抗原的测试，如作多种的抗原测试则不合适。

6）鼻粘膜激发试验

试验可分为两种，一种是抗原吸入的方法，即将抗原由鼻内吸入以激发过敏性鼻炎的症状，四十年来我们在临**对于那些花粉过敏病史典型而皮内试验为阴性反应者进行过不少这一类型的试验，发现其中有半数以上的病人可以诱发不同程度的花粉症发作症状，表现为当极少量的花粉置入病人鼻腔后数分钟内，即出现阵发性喷嚏，流清水鼻涕，鼻堵，鼻痒等。检查则鼻粘膜于短时间内转成苍白，水肿，分泌物大量增加，有的病人同时出现哮喘发作。此时从病人鼻分泌物或痰液中可检到大量嗜酸性细胞。

这种试验症状生动，对病人有很好的说服力。其缺点为每次只能作一种抗原的测试。激发用抗原的剂量应严格控制，以防止强烈反应的发生。我们在进行此类试验时有诱发哮喘者，但经过适当处理喘息即告平复。病例选择应很谨慎。

另一种是抗原鼻内滴入的方法Nasalinstillatioutest，各种吸入性抗原浸液，均可经鼻内滴入测试其敏感性，在我们临**亦曾试用过某些花粉浸液鼻内滴入激发试验，发现其阳性率远不如花粉吸入激发者为高。

7）气管内激发试验

亦与鼻粘膜激发试验相似，可以采用抗原气雾吸入激发，亦可用抗原浸液气管内滴入激发。亦有人采用组织胺气雾吸入或气管内滴入进行非特异性激发试验者，但组织胺吸入或滴入的方法目前还有争论，有人认为即使正常人如吸入或滴入过量的组织胺亦可诱发强烈反应．

8）食物激发试验Foodprovotest

这种试验适用于病人强烈怀疑对某种食物过敏，但是经过特异皮肤试验结果为阴性，为了进一步明确病人对该类食物的敏感情况，可以试用食物激发试验。其方法为：病人于受试前24小时禁进此类食物，来试时最好空腹或仅进少量普通饮食。试验前先为病人测试脉搏血压，呼吸及白血球计数，然后令病人进食怀疑过敏之食物。食用量可按病情决定。例如对小麦面过敏者可食用一个馒头，对鸡蛋过敏可一次食用二个鸡蛋，对牛奶过敏者可饮用半磅牛奶。然后留病人在院观察三个小时，其问于进食后半小时，一小时，二小时各测脉搏血压，呼吸及白血球计数一次，同时观察病人有无腹痛，恶心，呕吐，皮疹，皮痒，腹泻，头痛，喷嚏，哮喘等过敏症状发生，一一记录之。同时观察有无呼吸脉搏明显增快，或白血球计数下降的情况。如果进食后三小时内病人出现相应的过敏症状，并有呼吸脉搏明显增快或白血球下降至总数与激发前相差1000以上者，则认为属阳性反应。我们先后已作过数十例，有些病人有明显的反应，但亦有不少病人试验后并无特殊。由于手续繁复。每次门诊最多只能测试一二个病人，而且每个病人只能作一种试验。但是如有明显阳性反应则它在食物过敏特异性诊断中的真实性与生动性还是不容否定的。

9）被动转移试验，简称P-K试验。

这是利用过敏病人的特异性抗体在血清中可以被动转移的特性而发展起来的。适用于不能在自身进行特异性皮试的幼婴，严重剥脱性皮炎患者，躁动不安无法皮试者，严重的皮肤划痕症患者皮试呈普遍的假阳性反应者，其它严重皮肤病或其它重症病人不能提供自身皮肤者。试验前先应选择适当的志愿受试者，一般均由病人的父母或亲属承担。

试前应为病人作过传染性肝炎或其它可由血清传染的疾病的血清学检查，证明无上列传染病方可进行此类检查。试验前24小时病人及志愿受试者均不能用肾上腺素，肾上腺皮质激素或抗组织胺药物。试验时先从病人身上采血5。c。c。装入无菌试管离心分离血清。在无菌操作下取分离得的血清在志愿受试者背部皮内按准备测试的抗原数目，顺序作多点皮内注射。每一处注射血清0。1cc，并在注射处用钢笔划圈作好标记。24-48小时后在划圈的血清转移部位按皮内试验法作各种抗原的特异性试验。试前志愿受试者不能大量接触或食用所欲测验的各种吸入物或食物。试验结果的判定按一般皮内试验法标准记录之。

根据上列各种变态反应的体内特异性诊断方法，说明变态反应的体内特异性诊断已经发展成为一种很丰富的诊断手段，具有很重要的理论和临床实用意义。但是从另一方面看，体内特异性诊断的正确性尚有一定的限止，临床试验中假阳性和假阴性的结果还时有发生。试验结果与主观诱因的符合率还存在着一定的差距。所以我们在观察皮试反应作出特异性诊断时还必须结合病史，发病的时间地点，病人工作生活特点，客观体征等。作综合的分析推量，方能作出比较正确的结论。

10）变态反应的体外特异性诊断

由于变态反应的体内特异性诊断尚不够完善，而且试验中多少还会给病人带来一定的痛苦，并要占用病人较多的时间。所以变态反应工作者在不断考虑采用体外测验的方法，亦即希望通过体外血清免疫的方法，帮助病人判明过敏诱因，这是一种较为理想的途径。目前已在试用的有琼脂扩散试验，肥大细胞脱颗粒试验，萤光免疫测定，免疫酶标试验，放射免疫测定，淋巴细胞转化试验，体外组织胺释放测定等方法，以测定病人的特异性抗体，有关的方法可参阅免疫学实验技术的专著。由于血清中变态反应性抗体含量的极度稀少，加之变态反应有高度的特异性，目前的体外测定方法尚不能完全取代体内测定的方法，即使有成功亦不如体内试验简捷。简捷可靠的体外测定方法今后有取代体内测定的可能。

（7）防治原则和方法

变态反应病的预防和治疗是密切相关的两个方面。很多变态反应的预防措施兼有治疗的意义。反之，很多变态反应病的治疗又兼有预防的意义。故在此同时加以讨论。

变态反应病的预防和治疗，范围极为广泛，方法极为浩繁，但是从变态反应的发生机理来看，变态反应病可以通过控制或改变过敏发生的某些环节加以防治。大体可归纳为两大类。即变态反应病的特异性防治和非特异性防治。

（一）变态反应病的特异性防治

变态反应的特异性防治是指针对病人的特殊过敏诱因进行的预防和治疗。又可分为两个方面，一为对特异性过敏原的避免，一为对特异性过敏原的脱敏。

1．特异性过敏诱因的避免。从变态反应的发病机理上看，过敏诱因的避免应是最根本最有效的办法，具有病因治疗的性质。也就是说对于过敏病人来说，从理论上讲，只要没有过敏原的接触即不可能有过敏病的发作。因此，对于过敏病人的首要问题是尽全力找出过敏的诱因加以防避。这对非发作期病人有预防的意义而对发作期的病人又具有治疗的意义。过敏诱因避免的方法，根据我们长期的临床实践可以归纳为四个字，即“避，忌，替，移。”

“避”就是躲避一切可疑或已明确的过敏诱因的接触。是泛指一切致敏性吸入食入或接触物而言。例如每逢吸入敌敌畏后遭致哮喘者则应尽一切可能躲避之。“忌”就是忌用一切可疑或已知的过敏物品，主要是指食物及药物而言。例如病人每次进食虾蟹后可诱发荨麻疹者则应尽量忌食上列食物。“替”是指凡属对某种药物或食物过敏，但客观上又由于种种原因而不能用者，则应尽量寻找作用相似而对病人无过敏的药物或食物以代替之。例如病人对青霉素过敏，但病情又很需要青霉素治疗，此时可以采用红霉素等作用大致与青霉素相似而又对病人无过敏性的药物代替之。又如婴儿对牛乳过敏引起婴儿湿疹时可以采用人乳，马乳，羊乳或豆浆等对患儿无害的食物以代替牛乳。“移”是指对于某些已知的与病人经常接触的过敏原，一经查出即应移出病人的生活环境。例如病人对樟木箱散发的香味有过敏现象或对放在室内的观赏花木有过敏现象，则应及早将之移出，往往可以收到喜剧性的效果。

从上述情况看在过敏性病患的防治上，避免过敏原的接触是极为重要而有效的一环。从我们临床实践中总结出来的“避，忌，替，移”四字要诀是临床变态反应工作者应时时考虑掌握的。为了方便记忆，我们取其谐音称为BGTE。（B=避，G=忌，T=替，E=移，）

但是从另一方面看，过敏病人的过敏诱因变化多端，有些致敏因素是可以通过BTGE等措施加以防止的。但也有不少过敏因素是很难加以绝对防止的。例如屋尘，花粉，霉菌等。它们到处飘散，大量存在于空气之中。因此对于一些难加防避的过敏原，病人应采用特异性脱敏进行防治。

2．特异性过敏诱因的脱散

特异性脱敏是当前在变态反应临**采用最为广泛的治疗方法之一，它也是一种病因治疗，且兼具预防与治疗双重意义。

（1）特异性脱敏的意义：特异性脱敏是利用病人对之有过敏反应的过敏原，制成各种不同浓度的提取液，给病人小量反复注射，或通过其它途径与病人反复接触，剂量由小到大，浓度由稀到浓，赖以培养病人对此类特异性过敏物质的耐受力，使之于脱敏治疗后，再次接触此类过敏原时不再产生过敏现象，或使过敏现象得以减轻。由于特异性脱敏往往不能达到病人对此类特异性过敏物质完全解除过敏的程度，因此近来不少学者主张将“脱敏”二字Desensitization改为“减敏”二字Hyposensitization，以示区别。我们认为“脱敏”二字变态反应临**已沿用数十年，早为医者及病者所熟悉，同时也表明了此种治疗的最终目的，有助于增强病人的治疗信心，所以脱敏一词还是可以保留使用的。近年来不少学者主张，摒弃“脱敏”及“减敏”两词，统称之为特异性免疫疗法。

（2）特异性脱敏的原理：特异性脱敏的作用原理至今当未完全阐明，归纳起来有下列几种看法。

1）封闭抗体理论

这是在脱敏原理上最为普遍的一种看法，认为通过反复给病人注射特异性抗原，可以促使体内产生相应的封闭性抗体或称阻滞性抗体BIotibody这类抗体主要是属于IgG型的。当这些特异的IgG型封闭抗体在体内提高以后，如再度接受外来的相应特异性过敏原时，此类封闭抗体即与之结合，产生免疫反应而不再产生过敏反应。