笔下文学

第十三章 玫瑰糠疹与硬皮病的诊治（第4页）

（5）肢体活动方面：适当温和的局部热敷，促进循环及解疼痛。

（6）食物方面：

（a）少量多餐。

（b）减少过甜和刺激性食物如辣椒、咖啡或油炸食物、硬壳果实。

（c）采温和饮食。

（d）进食后多采坐姿或右侧卧，避免胃酸逆流。

（7）保持情绪的平稳、适度情绪发泄。

（8）禁烟：抽烟对血管有影响，二手烟也在避免之列。

（9）口腔保健：口腔若有张开不易的现象，要定期请牙医检查。

（10）伤口：伤口需要与医生讨论，且勤换药，必要时可用植皮治疗。

第三节先天性慢性风疹的诊治

风疹为传染性出疹性病毒感染性疾病，通常有轻度全身性症状，母亲在妊娠头几个月被感染时，本病可导致流产，死产或婴儿先天性缺陷。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病。风疹病毒先侵入上呼吸道并在上呼吸道的上皮细胞内复制，引起局部炎症，继之发生病毒血症。临床症状以发热、皮疹及月后、枕后与颈部淋巴结肿大为特征。孕妇在妊娠早期感染病毒后易引起胎儿的先天性风疹综合征，造成流产、死产、早产，或发展为多种先天性缺陷、畸形等严重后果。

风疹病人是谁一的传染源。主要经呼吸道飞沫传播，也可通过胎盘传给胎儿。温带地区呈地方性流行，春季为发病高峰，每隔6～10年出现一次流行。

先天性风疹是一种在妊娠期从母亲处获得的病毒感染，可导致胎儿死亡或先天性缺损。孕妇感染风疹病毒后，特别是在妊娠早期（前3～4个月内），风疹病毒可通过胎盘及羊膜的破损处进入胎儿，使胎儿感染，引起先天性风疹综合征。由于风疹病毒侵犯血管内皮细胞，可引起全身许多脏器损害以及内分泌系统损害，故临床表现为多发性缺陷与畸形。除发生流产、死产、早产外，出生后婴儿有各种先天性损害，包括失明（视网膜病、青光眼、白内障）与小眼，心脏缺损（动脉导管本闭、室间隔缺损、肺动脉狭窄），智力发育不全和精神运动迟缓（小头畸形等）、脑炎与脑膜炎，出生时低体重和生长迟缓，神经性耳聋，肝脾肿大，血小板减少性紫癫与溶血性贫血，间质性肺炎，骨损害等。先天性风疹综合征并不都是出生后就显示出来，如有的出生后4年才查出耳聋和智力发育不全；有的出生后7年才发现智力低下，无学习能力。在患先天性风疹综合征存活的婴儿中，还可出现许多晚期并发症，包括智力发育异常，甲状腺机能异常，糖尿病，慢性进行性风疹全脑炎。多年后出现智力衰退，运动失常，共济失调，**或抽搐，可导致死亡。

（1）病因学，流行病学和发病机制

风疹由风疹病毒属中外衣病毒簇的一种RNA病毒引起。先天性风疹典型地由最初母亲的原发感染引起。尽管疫苗的普及，但仍有风疹感染，尤其在＞15岁的人群中。最近的研究表明，有10%-20%青春期后人群缺乏抗风疹抗体。必须做到保护这一人群，才能使先天性风疹消失。

风疹病毒被认为先侵入上呼吸道，然后有病毒血症和病毒的传播至全身各部位，包括胎盘。在孕期的最初16周期间，尤其是第8-第10周的风疹感染，胎儿发生先天性畸形的危险性最高。在怀孕早期，一般认为病毒可造成慢性宫内感染，其结果包括血管内皮细胞的损害，细胞的直接溶解和细胞有丝分裂的破坏。

（2）风疹的症状和体征

（1）潜伏期：14～21日，平均18日。

（2）前驱期：约1～2日，急性起病，发热、头痛、乏力、喷嚏、流涕、咽痛、咳嗽、眼结膜充血，还可有鼻觑、呕吐、腹泻。部分病人的咽部和软腭可有玫瑰色或出血性斑疹。

（3）出疹期：发热1～2日后即出现皮疹，开始于面部，1日内即播散于躯干和四肢，手掌和足底无皮疹。皮疹初起为淡红色斑疹，继之为斑丘疹或丘疹，躯干背部疹较密，融合成片。出疹时仍有低热与轻度上呼吸道感染症状，表浅淋巴结肿大，以耳后、枕后与颈部更为明显，伴轻度压痛。皮疹出现3日后即消退，不留色素沉着，发热随之消退，肿大的淋巴结和脾脏亦缩小。

妊娠妇女的风疹感染可以是无症状的，或仅有上呼吸道感染的症状：发热，淋巴结肿大（特别是枕部淋巴结和耳后淋巴结肿大）和斑丘疹，此病可引起一系列症状。

对胎儿造成的影响从宫内死亡，到多发畸形或仅有听力丧失。新生儿在出生时可以无症状，最常见的异常包括宫内发育迟缓，脑膜脑炎，白内障，视网膜病变，听力丧失，心脏缺陷（动脉导管未闭和肺动脉发育不良），肝脾肿大，骨骼发育不良；其他包括血小板减少性紫癜，皮肤瘀斑形成，淋巴结肿大和间质性肺炎。需要严密观察，以发现听力丧失，智能落后，运动异常，内分泌疾病或少见的进行性脑病的发生。

（3）血清学检查和病毒培养能诊断风疹

血清学检查和病毒培养有助于母亲和先天性感染的诊断。在成人，可通过鼻咽拭子分离得到。在新生儿，病毒可存在于从鼻咽部，尿，脑脊液，血棕黄层和结膜等处取样可获病毒生长。应通知实验室对风疹病毒的怀疑以便认定。

用血清学分析测定IgG和IgM，包括血凝抑制试验，免疫荧光试验，放射免疫学检查和酶联免疫吸附试验。母亲感染风疹后，风疹特异性抗体IgG急性期水平是恢复期水平的4倍或更高，生后6-12个月风疹特异性抗体IgG持续阳性，提示先天性感染。风疹特异性抗体IgM升高也提示孕母或婴儿的风疹感染。在少数医疗中心，已通过从羊水中分离风疹病毒，测定胎儿血中风疹病毒特异性抗体IgM，或应用分子生物学技术对绒毛膜活检标本的检查进行围产期诊断。

其他检查包括全血细胞计数与分类，脑脊液检查，骨骼的放射学检查，眼科和心脏的彻底检查也是有用的。

（4）人工自动免疫——接种风疹减毒活疫苗

预防风疹和先天性风疹综合征的关键是对易感者实施人工自动免疫——接种风疹减毒活疫苗。与许多其他先天性获得性感染不同，风疹感染是容易预防的，因为有有效的疫苗存在。在美国婴儿在15个月时接受风疹，麻疹和流行性腮腺炎联合疫苗的免疫接种，并在进入小学或中学时再接受一次免疫接种。对不能肯定是否已经接受过疫苗的青春期后少女应给以免疫接种（注意：免疫缺陷或妊娠妇女禁用风疹疫苗）。免疫接种后3个月内妇女不应该怀孕。应努力对高危人群进行筛查和免疫接种，例如医院和儿童护理人员，新兵和大学生。

育龄期妇女在妊娠早期（前3～4个月内）不可接种风疹疫苗。育龄期妇女注射风疹疫苗后至少间隔3～4个月以上方允许怀孕。

孕妇，特别是在妊娠早期，应尽量避免与风疹病人接触。已接触者应于接触后5日内肌内注射人血丙种球蛋白，有一定的保护作用。对于确诊有风疹病毒感染的妊娠早期孕妇，一般应终止妊娠，以避免发生先天性风疹综合征。

对母亲或先天性风疹感染无特殊治疗，怀孕早期的妇女在接触风疹后，应告诉她们对胎儿的潜在性危险，并考虑终止妊娠。有些权威人士建议妇女在怀孕早期接触风疹后，应给予免疫球蛋白（0。55mlkg，肌注）但这不保证预防。

接种风疹疫苗的对象应以免疫策略来决定：如以控制风疹病毒在人群中传播为目的，可对12月龄～14岁人群实施免疫接种；若以控制先天性风疹综合征为目的，可对青春期少女及育龄期妇女实施免疫接种。可在接种对象上臂外侧三角肌附着处皮下注射0．5毫升疫苗。

风疹疫苗具有良好的免疫原性，接种后抗体阳转率为95％～100％，大多数接种对象在使用疫苗后10～28天产生抗体，免疫效果可维持10～20年。因此，可以为女中学生接种风疹疫苗，免疫力可持续到婚后妊娠期；在幼儿期接种了风疹疫苗，在成人之前再接种1次，以后不再接种。