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第2章 辨太阳病脉证并洽002（第1页）

第2章辨太阳病脉证并洽002

【辨治要点】

主症：发热恶寒，如疟状，发热重，恶寒轻，兼见口微渴、心微烦。

成因：表郁邪轻，外寒内热。

治法：微发其汗，兼清郁热。

方药：桂枝二越婢一汤（取桂枝汤原剂量1／4，越婢汤原剂量1／8，两方以2∶1的比例合成）。

【原文28】服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

芍药三两甘草二两，炙生姜切白术〗茯苓各三两大枣十二枚，擘

上六味，以水八升，煮取三升。去滓，温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术。

【释义】水停表郁的证治。

患者原有“头项强痛，翕翕发热，无汗”，是表邪不解，以桂枝汤解表不效；复见“心下满微痛”，以里实之证而施用下法。“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”。从汗下之治疗经过分析，说明是证既不完全是桂枝汤证，又非真正的里实可下之证。小便不利是气化不行而水邪内停的反映。水气内停，表遏阳郁，太阳之经气不利，以致头项强痛，翕翕发热，无汗；水气内停，气机郁滞，里气不和，是以心下满微痛。本证之病机实为水停阳郁，故治以利水通阳为法，方取桂枝去桂加茯苓白术汤旨在健脾利水，小便利则水邪去，水邪去则阳气通，水去阳通则表解，头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利诸证可除，是“通阳不在温，而在利小便”之理，故仲景于方后注中谓“小便利则愈”。

本方即桂枝汤去桂枝加茯苓、白术而成。所以去桂者，因汗下之后恐津液有伤，且方中芍药、甘草酸甘相伍可以益阴，白术健脾化湿，茯苓健脾行水，生姜发表散水，芍药和营利水，大枣培土制水，生姜甘草大枣又能调和营卫。是方重在健脾利水，俾脾气恢复，水精四布，小便通利，则诸症自除，陈修园谓：“此时须知利水法中，大有转旋之妙用，而发汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白术者，助脾之转输，令小便一利，而诸病霍然矣。”

【辨治要点】

主症：小便不利，心下满微痛，翕翕发热，无汗，头项强痛。

成因：脾虚津伤，水气内停。

治法：健脾利水。

方药：桂枝去桂加茯苓白术汤（芍药、甘草、生姜、白术、茯苓、大枣）。

【原文29】伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急①，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥②，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语③者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

甘草干姜汤方

甘草四两，炙干姜二两

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方

白芍药甘草各四两，炙

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

调胃承气汤方

大黄四两，去皮，清酒洗甘草二两，炙芒硝半升

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤方

甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

【词解】

①挛急：拘急挛缩，伸展不利。

②厥：手足逆冷。

③谵语：神志不清，胡言乱语。

【释义】表证夹里虚而误汗的变证及随证救治方法。

脉浮、自汗出、微恶寒，是病在表，属太阳表虚证；小便频数，是里阳虚不能摄敛津液；心烦、脚挛急，是阴液不足，失于濡润。此属阴阳两虚之人感受外寒，治当扶阳解表。仅用桂枝汤，是犯了“虚虚”之戒，属于误治。

误以桂枝汤解表散邪，导致阴阳之气更虚。阳虚不能温煦四末，则手足厥逆；阴液不能上滋，则咽中发干；心神失于濡养，则生烦躁；阴寒犯胃，胃气不和，则见呕逆。此乃阴阳俱虚，错综复杂之证，宜区分标本缓急治疗。权衡得失利弊，此病实以阳虚为急，需先用甘草干姜汤以复其阳。