笔下文学

急性肾功能衰竭（第1页）

急性肾功能衰竭

医案

武某某，男，51岁，长兴市人。

经2家省级医院确诊为尿毒症，血肌酐750μmol／L，血尿素氮24mmol／L，血红蛋白45g／L，血压180／115mmHg，尿蛋白+++。患者颜面黧黑，胸闷气促，恶心呕吐，心动心悸，舌质淡，苔白腻甚，脉沉细数，大便数日一行，尿量500ml／24h。证属关格、癃闭范畴。

方用：《疏导内消汤》随症加减：杠板归20克，小青草20克，夏枯草10克，胆南星10克，地槐10克，山萝卜6克，野茄30克。茯苓15克，鹿衔草30克，当归15克。服药15剂，上述症状大为减轻，自感精神有力，无胸闷呕恶之感，大便每日1次，尿量1500ml／24h。继服前方，随症加减：忍冬藤30克，败酱草15克，龙槐15克，山萝卜6克，杭**6克，鸡血藤15克，当归15克，地公30克，藤梨根40克。服药30剂。累计服药半年后血肌酐72μmol／L，尿素氮6。8mmol／L，血红蛋白120g／L，尿蛋白阴性，各项指标均在正常范围内。自感无任何不适，迄今3年未见复发。

急性肾功能衰竭是由于各种病因引起的肾功能急骤、进行性减退而出现的综合征。临床主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的氮质潴留，以及肾小管重吸引和排泌功能障碍所致的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。

病因

1．西医

肾前性因素：各种原因引起的急性血容量不足和周围循环衰竭。

肾性因素：各种肾脏疾患如急、慢性肾小球肾炎等。

肾后性因素：尿路梗阻，如肾结石、输尿管结石、肿瘤等。

2．中医

急性肾功能衰竭属于中医学的“癃闭”、“关格”、“肾风”、“水肿”等范畴。其因多由于外感湿邪，湿浊化热，内犯肾脏，造成经络气血淤阻，或是手术、严重失血失水等所致的阴血亏竭或是肺热壅滞，**湿热，入气入血，损伤肾络所致。

临床表现

传统上将功能性肾功能衰竭划分3个阶段，即少尿期、多尿期和恢复期。但并非所有的急性肾功能衰竭均有无尿或少尿，部分患者虽发生了急性肾功能衰竭，仍有500～1000ml的尿量，此称为非少尿型急性肾功能衰竭。

1．少尿期

从发生不可逆性肾功能衰竭到开始发生尿增多，这一阶段称之为少尿期。这一段时间长短不一，从几小时到6周或6周以上。少尿型急性肾功能衰竭平均10～16日，非少尿型急性肾功能衰竭则5～8日。此期内主要临床表现为：

（1）进行性氮质血症：在急性。肾功能衰竭的持续阶段，患者体内的毒性代谢产物的血浓度也在逐渐升高。一般急性肾功能衰竭患者每日血尿素氮升高大于8。9mmol／L（25mg／dl），血肌酐升高大于177μmol／L（2mg／dl），症状表现较重。

（2）水、电解质及酸碱平衡紊乱：可因不恰当地摄入及从静脉输入**而造成水潴留。进行性水过多易导致稀释性低钠血症、脑水肿及急性肺水肿。急性肾功能衰竭持续阶段的主要电解质紊乱包括高钾血症、低钠血症、高磷血症及低钙血症。急性肾功能衰竭时不能由肾脏排出，不可避免地产生代谢性酸中毒，酸中毒加重高钾血症并降低室颤阈值。

（3）急性肾功能衰竭时血液系统异常：急性肾功能衰竭常伴有血红蛋白降低，为正色素正细胞性贫血。周围血白细胞在急性肾功能衰竭早期可升高，但一般不超过1周。

（4）精神及神经系统异常。包括昏睡、嗜睡、精神错乱、易激动、震挛性肌肉震颤、癫痫样发作等，老年患者尤易发生。

（5）心血管系统异常：包括高血压、心力衰竭、心律失常、心包炎等。高血压一般为中度，严重时有高血压脑病。因水、钠潴留、高血压、代谢性酸中毒，导致急性肺水肿，这是急性肾功能衰竭少尿期主要死因之一。高钾以及毒性物质可引起传导系统异常，心律紊乱。急性肾功能衰竭还可合并心包炎，一般无心包填塞。

（6）胃肠道症状。可有食欲不振、恶心、呕吐、肠梗阻及难以确定的腹痛。

（7）感染。发病率为30％～70％。感染是急性肾功能衰竭的主要死因之一。常见的感染如手术部位、呼吸道、尿道，败血症也不少见。

2．多尿期

当尿量逐渐增多达500ml以上时，则渐进入多尿期，2～3日后尿量可达1000ml，此期一般2～3周。多尿期开始时，肾功能并未立即恢复，肾小球过滤功能仍可继续下降，多尿期由于大量排尿，钾及其他电解质丢失很多，可造成严重的电解质紊乱。因此多尿期患者并未脱离危险，此期内死亡人数约占急性肾功能衰竭死亡总数的1／4。

3．恢复期

当血尿素氮及肌酐显著下降后，肾功能可逐渐恢复，但肾功能的完全恢复需1年或更长时间。体力则于半年内恢复。

诊断

急性肾功能衰竭主要依赖各项实验室检查。

其诊断基于血肌酐的绝对值或相对值的变化诊断：如血肌酐绝对值每日平均增加44。2μmol／L或88。4μmol／L，或在24～72h内肌酐相对值增加25％～100％。

肾功能衰竭指数=尿钠×血浆肌酐／尿肌酐。肾前性氮质血症1。

同时还必须对肾前性、肾后性、肾实质性肾功能衰竭进行鉴别诊断。