笔下文学

慢性肾功能衰竭（第2页）

水、电解质和酸碱平衡失调，可致水肿或脱水，手足抽搐。

在发生慢性肾功能衰竭之前，由于各种慢性肾脏疾病可分别引起以肾小球或肾小管损害为主的病变，故在临**可出现不同的症状和体征。但是在各种慢性肾脏疾病的晚期，由于大量肾单位的破坏和功能的丧失却可出现相同的后果，即残存肾单位过少所致的肾功能衰竭。因此，慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏疾病最后的共同结局。

诊断

由于肾脏有强大的储备代偿功能，故慢性肾功能衰竭的发展过程可以随着肾脏受损的逐步加重，可以根据临床表现及血肌酐浓度而分为下列四个时期。

第一期：肾脏储备功能降低期。在较轻度或中度肾脏受损时，未受损的肾单位尚能代偿已受损的肾单位的功能。故在一般情况下肾脏泌尿功能基本正常。机体内环境尚能维持在稳定状态，内生肌酐清除率仍在正常值的30％以上，血液生化指标无明显改变，也无临床症状。但在应激刺激作用下，如钠、水负荷突然增大或发生感染等时，可出现内环境紊乱。

第二期：肾脏功能不全期。由于肾脏进一步受损，肾脏储备功能明显降低，故肾脏已不能维持机体内环境的稳定。内生肌酐清除率下降至正常值的25％～30％。有中度氮质血症和贫血，肾脏浓缩功能减退，常有夜尿和多尿，一般临床症状很轻，但在感染、手术及脱水等情况下，肾功能即明显恶化，临床症状加重。

第三期：肾功能衰竭期。肾脏内生肌酐清除率下降至正常值的20％～25％，有较重的氮质血症，血液非蛋白氮多在60mg以上。一般有酸中毒、高磷血症、低钙血症，也可出现轻度高钾血症。肾脏浓缩及稀释功能均有障碍，易发生低钠血症和水中毒，贫血严重。有头痛、恶心、呕吐和全身乏力等症状。临床称为氮质血症期或尿毒症前期。

第四期：尿毒症期。为慢性肾功能衰竭的晚期，内生肌酐清除率下降至正常值的20％以下。血液非蛋白氮在80～100mg或更高。毒性物质在体内的积聚明显增多，有明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱及多种器官功能衰竭。临**有一系列尿毒症症状即自体中毒的症状出现。

中医辨证论治

本病在中医学中属“水肿”、“关格”、“癃闭”、“腰痛”、“虚劳”、“肾风”等范畴。中医学认为因禀赋素弱，或因劳累过度，或因饮食不节，或因复感外邪，或因久治不愈，肾气日衰，脏腑虚损，脾虚则健运无权，水谷不化，血液乏于滋生，湿毒壅塞三焦，清气不升，浊气不降，肾失开合，气化无权。不能分清别浊，湿浊之邪内蓄体内，毒邪不得外解，势必内渍，于是邪陷心包，肾虚风动，直至心肾俱衰而告终。

1．脾肾气虚证

主证：面色无华，全身疲乏，纳差腹胀，大便偏稀，口黏口淡，不渴，腰膝酸软，手足不温，夜尿频多，舌淡有齿痕，脉象沉弱。

治法：健脾补肾。

方药：香砂六君子汤加减。

用药：党参20克，白术12克，茯苓15克，木香9克，砂仁10克，仙茅15克，**羊藿12克。

随症加减：纳差腹胀甚者，加川厚朴10克，麦芽15克；腰膝酸痛甚者，加炒杜仲15克，怀牛膝12克；阳虚明显者，加肉桂9克，干姜6克。

2．脾肾阳虚证

主证：面色白，神疲乏力，纳差便溏或有水肿，口黏口不渴，腰膝酸痛或腰部冷痛，或有畏寒肢冷，夜尿频多清长，舌淡嫩胖，齿痕明显，脉沉弱。

治法：温阳健脾。

方药：真武汤加减。

用药：茯苓15克，白术10克，芍药9克，附子9克，生姜9克，党参15克，黄芪15克。方中附子温肾壮阳，茯苓、白术健脾燥湿；芍药酸敛；生姜温散水气；党参、黄芪健脾益气。

随症加减：夜尿频多、清长甚者，加山药15克，芡实30克；水肿甚者，加车前子15克，猪苓15克，泽泻9克。

3．肝肾阴虚证

主证：面色萎黄，口苦口干喜饮，目睛干涩，大便干结，腰膝酸痛，手足心热，头晕耳鸣，舌红少苔，脉细或弦细。

治法：滋补肝肾加减。

方药：杞菊地黄丸合二至丸加减。

用药：枸杞子15克，**9克，生地黄9克，山药12克，山茱萸10克，茯苓15克，牡丹皮9克，泽泻9克，女贞子12克，地骨皮9克，甘草3克。方中六味地黄丸滋阴补肾；枸杞子、**养阴平肝；女贞子、地骨皮滋阴清热；甘草调和诸药。

随症加减：头晕耳鸣甚者，加黄精12克，牛膝12克，白芍15克；口苦口干甚者，加黄芩15克，柴胡9克；潮热者，加龟版15克。

4．湿热中阻，浊邪壅盛证

主证：突然恶心呕吐，纳呆腹胀，口苦口干，心烦失眠，或痰多，便秘，舌红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。

治法：清热化湿，和胃止呕。

方药：黄连温胆汤加味。

用药：黄连6克，竹茹9克，枳实10克，半夏6克，陈皮10克，茯苓15克，干姜6克，甘草3克。方中黄连、竹茹、枳实清热化湿；半夏、陈皮、茯苓和胃止呕；干姜温中散寒：甘草调和诸药。

随症加减：大便秘结甚者，加生大黄9克；湿热酿痰，蒙蔽心包，症见神昏谵语者，加菖蒲郁金汤（石菖蒲、郁金、牡丹皮、山栀、淡竹叶、竹沥、通草、连翘、灯心草、紫金锭（即玉枢丹）。

5．淤阻水停证

主证：水肿延久不退，肿势轻重不一，肌肤殷紫深红，妇女月经不调或经闭，舌质暗红，或稍带紫色或淤点，脉细涩。

治法：活血化淤、利水消肿。

方药：桃红四物汤加减。

用药：桃仁6克，红花6克，川芎9克，赤芍12克，当归12克，丹参15克，生地黄12克，益母草15克，泽兰12克，苏木9克，刘寄奴12克，路路通12克。方中当归、丹参、地黄养血和血；益母草、泽兰、苏木、刘寄奴、路路通活血通经，化淤利水。

随症加减：气虚者配党参30克，黄芪15克；阳虚者配桂枝15克，制附子6克，干姜3克，益气温阳以助化淤行水之功。