笔下文学

肾阳亏虚证（第2页）

童某，男，8岁。1986年12月10日初诊：患者3月前骤然浮肿，在市儿童医院确诊为肾病综合征，而收住院治疗。入院时，患儿面肿、两眼似一线状，腹胀如膨，腹围78em，阴囊水肿，四肢末端肿胀如馒头状，溲少如涓滴，神情软弱淡漠，纳谷欠香，时有泛恶，形寒肢冷，呼吸气弱，寐则蜷缩，大便如常，舌淡胖，苔自如霜，咽部微红，脉象濡细。尿常规：蛋白（+++～++++），颗粒管型2～3个／HP。证属肾阳虚衰，气化失司，水湿泛滥，阴雾弥漫。治宜温肾益火，通阳利水。药用：黑附块5g（先煎），桂枝5g，干姜2g，熟地黄10g，自术10g，山药10g，山茱萸10g，泽泻10g，当归10g，白芍10g，牛膝10g，茯苓皮15g，车前子15g（包），炙甘草5g，鹿茸粉1g（分3次吞服）。5剂，水煎服，每天1剂。

二诊：患儿全身浮肿略见消退之势，小便渐增，日约750～1000ml，神情较前舒畅，已思饮食，呼吸亦见平静，苔脉如前。上方尚称合度，再予前方加减。药用：黑附块5g（先煎），桂枝5g，干姜2g，熟地黄10g，白芍10g，山茱萸10g，泽泻10g，当归10g，白芍10g，牛膝10g，茯苓皮15g，炙甘草5g。鹿茸粉1g（分3次吞服）。水煎服，每天1剂，服5剂。

三诊：患儿面部、四肢、腹部及阴囊水肿减退，腹围66cm，全身浮肿显见改善，前后判如二人，精神亦见恢复，已能起坐，饮食显增，小便量日约2000ml以上，大便溏薄水样，舌质淡红，苔薄白，脉象濡滑。尿常规：蛋白（++～+），颗粒管型0～1个／HP。肾阳不足，已见来复之势，阴雾亦见消散，病势日见好转，再宗前法损益。药用：黑附块5g（先煎），桂枝5g，山茱萸10g，山药10g，熟地黄10g，茯苓皮10g，丹皮10g，当归10g，白芍10g，炙甘草5g，鹿茸粉0。5g（分2次吞服）。上药连续服用将近月余，好转出院。出院时，患儿全身浮肿消失，精神活跃，饮食如常，已能起床活动，二便正常，尿常规蛋白（±）。

〔按语〕徐氏治疗肾病综合征，常以补肾为本，益气宣肺为标。因肾为诸阳之本，肾气充沛，则**气化正常，尿出而自利。肺为水之上源，水入于肾，气化于肺，肺气宣肃有权，则水道通畅矣。徐氏常以金匮肾气汤为基础加减运用于临床，疗效满意。

（选自《肾病综合征》）

汪承柏医案

患者，男，22岁。1978年5月初诊：发现全身浮肿半年余，曾查尿有蛋白，以肾炎住院，医院用环磷酰胺、强的松、中医辨证等治疗，症状有所减轻，但停用强的松后立即出现反复，再次服用强的松每天40mg，因未能减轻浮肿及蛋白尿而来京求治。在京期闻因急性细菌性痢疾住本院，1周后痢疾治愈，为治疗浮肿、蛋白尿而要求会诊。现症见：全身浮肿，蛋白尿半年，自汗气短，形寒肢冷，小便清长，夜尿频数，质淡，苔黄腻，脉沉细。化验：血浆白蛋白球蛋白22。1／19。6；尿蛋白定性（+++～++++）。证属脾肾阳虚，阳虚水泛。治宜温阳利水，益气固肾。方用真武汤合参苓白术散加减。药用：熟附子10g（先煎），肉桂末（冲服）3g，茯苓30g，炙黄芪30g，山药30g，当归15g，川芎15g，芡实15g，升麻6g，黄芩15g。水煎服，每天1剂，5剂。西药强的松每天40mg，加用中药后开始递减：11月20日减为每天30mg，11月24日减为每天20mg。

二诊（11月14日）：用药后尿量增加，每天3600～4900m1，水肿明显减轻，体重下降7公斤，腹围由94。5cm减到88。5cm，纳可，睡眠较前明显好转，舌尖微红，脉沉细。调整处方如下：炮附子12g（先煎），肉桂粉5g（冲服），余药同前。1978年11月20日化验：血浆白蛋白，球蛋白为32。2／16。0；尿蛋白微量，体重70公斤。

三诊（12月26日）：自我感觉良好，舌脉同前，查血浆白蛋白／球蛋白为41。1／26。0；尿蛋白阴性。将炮附子加至20g，余药同前。因患者急于出院，嘱其出院后将强的松缓慢减量，继续服中药治疗。后通过去信联系3年，1年内停用激素，尿蛋白保持阴性未再出现浮肿，健康状况良好。

〔按语〕汪氏认为，人体水液的气化、输布，主要由肾阳的蒸腾、推动来完成。若肾阳虚衰，则水液的气化失常，出现周身水肿。肾阳不足之水肿症状，有周身浮肿，腰痛膝软，畏寒肢冷，小便不利或夜尿较多，舌质淡白，而尺脉弱。本例情况就临床所见特征，完全符合肾阳虚之水肿。汪氏本着师古不泥古的原则，考虑到其严重的水肿系因血浆蛋白过低，而低蛋白血症又因大量蛋白尿丢失所致，尿中丢失有形成分系肾气不固。结合其脾肾阳虚，以附子、肉桂温阳化气以行水消肿；用芡实、山药以固肾而保留蛋白；用当归、川芎补血行血达到血行则水行之目的；重用黄芪30～60g，有利尿消肿、消除蛋白尿的作用，配用茯苓其作用尤为显著；《经验良方》栽：“黄芪半两，茯苓一两，有利湿、益气作用。”伍用升麻，即可提升中气，又可加速下肢水肿之消退。

（选自《中医药学临床验案范例》）

龚惠芬医案

高某，男，13岁。住院号：17144。1991年9月7日初诊：患儿因反复浮肿半年余，加重3天，我院门诊以肾病综合征合并肾功能不全收住院。患儿半年来几度出现下肢水肿，经几所医院检查诊断为肾病，使用激素、雷公藤等药治疗，病情迁延不愈。现症见：全身性高度凹陷性水肿，以下肢为甚，24小时尿量300ml；颜面浮肿，头额处按之凹陷，咽红、扁桃腺肿大，舌体胖、边有齿印，舌质淡红、苔白、脉沉细。血压150／75mmHg。尿化验：蛋白（++++），潜血（+），尿胆原（±）；血化验：总蛋白48。55g／L，白蛋白18。13g／L，球蛋白30。42g／L；血胆固醇16。2mmol／L；血沉72mm／h。肾功能化验：尿素氮18。4mmol／L。B超：双侧胸水、腹水。西医诊断为难治性肾病综合征并肾功能不全。中医辨证：水肿（阴水）。治宜温阳利水。方以真武汤加味。药用：附子3g（先煎），牵牛子3g，茯苓10g，车前子10g（包），猪苓10g，连翘10g，蒲公英10g，黄芪20g，甘草6g。水煎服，每天1剂。并配合强的松按中长程疗法治疗。服药2剂，尿量增加，浮肿开始消退，呼吸平稳，恶心呕吐消失。

二诊：10剂后，浮肿明显减轻，体重从79公斤减到61公斤，腹围从106厘米减到88厘米。患儿面色红润，食欲亢进，口干，耳软，舌痛，舌红少苔，脉细数。尿复查阴性；B超：右肾盂积水，胸腹积水。证属阴虚内热。治宜滋阴降火。方选六味地黄汤加减。药用：生地黄10g，牡丹皮10g，山药10g，白术10g，泽泻10g，茯苓10g，丹参10g，连翘15g，蒲公英15g，知母6g，甘草3g。水煎服，每天1剂。头痛时加**、石决明；流清涕加荆芥、防风；腰痛加枸杞子、杜仲。

三诊：服上药30余剂，患者已无自觉症状，舌淡红、苔薄略干，脉细数。尿化验常规：蛋白（一）；化验检查：总蛋白61。85g／L，白蛋白41。05g／L，球蛋白20。80g／L；血胆固醇4mmol／L；血沉8mm／h。肾功能化验：尿素氮5。4mmoI／L。B超：双侧胸水、腹水消失。方选六味地黄汤合防己黄芪汤，药用：熟地黄24g，黄芪20g，枸杞子15g，山药12g，山茱萸12g，防己10g，牡丹皮9g，茯苓9g，泽泻9g，**9g。水煎服，每天1剂。服上药20余剂，治疗过程中曾感冒2次，未诱发肾病复发，尿化验蛋白转阴后持续阴性，肾病得到完全缓解。

〔按语〕难治性肾病有反复发作、激素依赖、对激素不敏感的特点。中医认为其主要病理机制是脾肾气虚，导致阳虚、血淤。气虚失固，邪气留恋而反复发作。目前，激素疗法是治疗肾病有效的方法，但存在不少的副作用，如浮肿、肥胖、满月脸、柯兴氏综合征、免疫力低下、易感染和高血压等。在使用激素的同时配合中医辨证论治，可以拮抗激素的副作用，防止激素减量过程中反跳现象。在激素诱导阶段，先宜温肾助阳，后宜滋阴降火；激素减量阶段，治宜温补脾肾；激素维持阶段，宜平调阴阳。此外，还应注重活血化淤以改善机体血液的高凝状态，清热解毒可以预防和消除感染。

（选自《中医杂志》）

高辉远医案

陈某，男，33岁。1975年2月17日初诊：患者在1972年8月因面浮足肿而被医院确诊为肾病综合征，经应用激素、环磷酰胺及中药等措施疗效不明显，至1974年3月患者竟出现黄疸，恶心呕吐，腹胀，腹水和少尿症状。肝功能检查：总胆红质15。5umol／L，谷丙转氨酶92u；尿化验：尿胆红质阳性，蛋白（++++）；血非蛋白氮51mmol／L。经中药和白蛋白静脉点滴等对症疗法，1个半月后肝功能缓解，但肾脏病情更见加重，尿蛋白定性和定量毫无好转，且易感冒，身体日渐衰弱，腰腿酸痛，浮肿尚显，睡眠极差，纳减便溏，尿少，伴高血压，心律不齐等心脏症状，卧床不起。现症见：舌质淡，苔呈地图状，色白而微腻，脉象两寸尺俱弱，两关独弦，时有结象。证属肾损及肝，兼累心脏，肾虚阳微。治宜益肾温阳，扶正固本。方用桂附八味丸加味。药用：生地黄10g，熟地黄10g，怀山药10g，附子8g（先煎），桂枝6g，茯苓10g，泽泻10g，山萸肉10g，丹皮8g，狗脊15g，萆薢10g。水煎服，每天1剂。

二诊：上方连服45剂，患者精神好转，浮肿减退，腰腿酸痛亦轻，食欲进步，大便不溏，尿量每天600～800ml，睡眠尚差，脉虽沉细，关已不弦，亦无结代脉，地图舌已平，苔薄白。尿化验：蛋白（+++），24小时蛋白定量4：95g。患者开始下床，且已住院491天，要求出院治疗。同意门诊治疗，目前仍以肾病为主，方用新加春泽汤主之。药用：猪苓10g，茯苓15g，泽泻10g，炒白术10g，桂枝8g，党参10g，生地黄10g，熟地黄10g，生黄芪10g，附子8g（先煎），怀山药10g，生苡仁10g，车前子10g（包）。带药出院，每天1剂。

随访：患者坚持服至1977年7月13日，患者体力增强，活动增加，精神较好，面色红润，食欲佳，二便通利，除睡眠多梦外，无其他不舒。肾功能检查正常，肝功能正常；化验尿：蛋白定性、定量均为阴性。至此肾病综合征已获临床治愈，随访10年未复发。

〔按语〕本例为顽固性难治之肾病综合征，在病情发展过程中，累及肝脏和心脏，出现黄疸和心律不齐，增加了病情的复杂性。虽经用激素和免疫抑制剂，其效不彰。高氏审时度势，紧扣病机，故于病情垂危之时，先以桂附地黄汤加味益气温阳，化气行水，滋肝养心，扶正固本，俟病情一有转机，始用新加春泽汤为主以建其功。由此可见，医者既要探寻行之有效的主要方剂，而且要严格掌握“辨证论治”的基本原则。

（选自《高辉远临证验案精选》）