笔下文学

湿热蕴结证（第1页）

湿热蕴结证

赵绍琴匮案

病案一：房某，女，2。5周岁。于1989年10月30日初诊：患儿自1989年4月因感冒后全身浮肿去医院就诊，经检查发现尿蛋白（++++），并伴有大量管型，以肾病综合征住院治疗。用激素治疗后，浮肿见轻，尿蛋白仍持续在（+～++）。现症见：面色白，全身轻度浮肿，尿量较少，智力较差，指纹色紫，舌红苔厚腻，脉滑数。激素已由每日30mg减至每日7。5mg，尿化验：蛋白（++）。证属湿热蕴郁于内。治宜清热化湿，佐以凉血化淤。药用：荆芥2g，白芷2g，苏叶3g，丹参5g，生地榆5g，白茅根6g，芦根6g。7剂，水煎服，每天1剂。

二诊：服上方药后，浮肿消失，尿蛋白（一），夜啼不安，大便干结，舌红苔薄白，湿郁渐化，热郁未清，仍以前法，佐以凉血化淤，递减激素。药用：荆芥2g，防风2g，生地榆6g，丹参6g，赤芍6g，茜草6g，白茅根6g，芦根6g，焦三仙各6g。7剂，水煎服，每天1剂。

三诊：服药7剂，尿蛋白（-），饮食二便正常。又按此方服药20余剂后，化验检查未见异常而停服激素。调整方药：荆芥3g，生地榆6g，焦麦芽6g，水红花子6g，改隔日1剂，连服4周，以资巩固。

〔按语〕肾病综合征是以高度水肿、大量蛋白尿，以及高脂血症、低蛋白血症为其主要特征的一组临床症候群。属于中医水肿、虚劳的范畴。临床治疗多以利水、行水、甚至逐水等方法，治疗方剂如五苓散、五皮饮以及疏凿饮子等。赵氏从几十年临床观察和实践中研究，认为肾炎、慢性肾病的水肿，并非利水一途，因为利水的疗效不尽人意，往往是越利尿，水肿越甚，尿蛋白反复不降。其病的实质是湿热郁滞，邪气不去，正气难复，而用清化湿热的方法，往往收到比较满意的疗效。治水肿不用利水剂，而收消肿之效，所谓不治之治是也。

病案二：张某，男，22岁。1988年秋季参加军训后出现浮肿，经多次检查确诊为肾病综合征。尿蛋白持续（+++）。住某医院治疗，先用激素冲击疗法，未见效果，反见严重的激素副作用症状。后加用环磷酰胺等免疫抑制剂，也无效，患者的父母都是医务工作者，深知肾病综合征的调养法宝。因此，他们为其子精心安排了高蛋白饮食谱，每天的饮食鱼、虾、肉、蛋、奶不断，平均每2～3天就要进食1只鸡，以补充营养，并强制其卧床休息，不得下床活动。他们为儿子做了他们认为应该做的一切。如此治疗1年有余，患者的病情更加严重，尿蛋白定性检查（++++），24小时尿蛋白定量高达20g多，同时，其浮肿加剧，面色惨白，体力衰弱，几乎不能下床行走。百般无奈之中，于1989年春请赵氏会诊。现症见：症状同上，舌红苔腻垢厚，切其脉濡滑数，按之有力。证属湿热蕴郁，热入血分，络脉淤阻，因其食补太过，致使三焦不畅，气血壅滞。其诸般虚弱之证，非真虚出，乃“大实若赢”之象也。治宜凉血化淤、清化湿热、疏调三焦。嘱其停止进食一切蛋白食物，每天的主食也减量至3两。并要求患者进行户外活动，每天散步1～2小时，逐渐增加至3～4小时。当患者和父母明确表示能够做到时，赵氏为其拟三焦并调方。药用：荆芥6g，防风6g，白芷6g，独活6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，焦三仙10g，水红花子10g，大腹皮10g，槟榔10g，大黄6g，水煎服，每天1剂。

二诊：服上方药2周后，尿蛋白开始下降，开始渐渐转阴，浮肿全消，体力也大增加。继续按上方药巩固治疗半年，停药观察，至今未复发。

〔按语〕这个病例清楚地说明了补蛋白和禁蛋白对肾病综合征尿蛋白流失的影响。起初，患者大量进食高蛋白食物，但并未能纠正其低蛋白血症，相反却加剧了尿蛋白的流失；后来由于采用了低蛋白饮食配合中药综合治疗，其尿蛋白很快就得到了控制。从而说明了，忌食高蛋白食物对于慢性肾病消除尿蛋白是多么重要。凉血化淤、清化三焦、疏化湿热，配合禁蛋白及运动疗法治疗肾炎蛋白尿的成功经验，经赵氏近20年的临床验证，确实是治疗肾炎蛋白尿的法宝之一。而这种成功的经验，与当今的现代医学新观点——限制蛋白质饮食，不仅能减少肾痛蛋白尿，同时还能减轻肾功能的恶化是不谋而合的。

（选自《赵绍琴临证医案精选》）

张琪医案

病案一：张某，男，6岁。1982年5月6日初诊：患儿在1981年5月在某医院诊为肾病综合征，经治疗缓解，10月份又复发，用红霉素、激素类药又缓解。今年4月下旬化验尿蛋白（++～+++），5月初浮肿加重，来张氏处就诊。现症见：患儿周身高度浮肿，头面尤重，精神萎靡，面色黄，气促，吐黏痰，不欲饮，小便甚少，舌红苔薄，脉滑，尿检：蛋白（++++），颗粒管型2～3个／HP。证属痰热壅肺，湿邪困脾。治宜宣肺，清热，利湿。药用：麻黄7。5g，苍术10g，生石膏50g，连翘20g，滑石20g，泽泻15g，茯苓15g，半夏10g，生姜10g，赤芍10g。水煎服，每天1剂。

二诊（5月11日）：服药6剂，浮肿全消，小便畅利，不吐，精神略振，大便稍溏，手心热，舌尖红，脉滑。8日尿检：蛋白（+++），颗粒管型（-）。证属风热已散，脾湿未清。治宜健脾利湿。药用：茯苓20g，白术15g，泽泻15g，滑石20g，桂枝15g，陈皮15g，木香7。5g，槟榔15g，瞿麦20g，萹蓄20g，木通10g，甘草10g。水煎服，每天1剂。

三诊：以上方出入，浮肿全消，于5月18日、23日2次化验尿均阴性，继服上药巩固治疗。

〔按语〕肺为水之上源，肺气不宣则水道不利，故方中用麻黄以宣肺气而解表，配重用之石膏以清肺热，与麻黄合用一宣一清，轻宣肺气而重清热，共奏宣发肃降之效，肺气清则小便利，因而肿自消矣。

（选自《当代名医临证精华·肾炎尿毒症专辑》）

病案二：于某，男，47岁。1998年8月12日初诊：肾病综合征病史1年余，周身浮肿，腹部膨大，小便不利，尿色黄，大便秘，口舌干燥，舌苔厚腻，脉沉滑数。尿化验：蛋白（+++）。曾用强的松及速尿等无明显效果，血浆蛋白及血脂均正常。证属水热互结壅结于三焦，水邪不得分布而壅郁化热。治宜发表泻下，内外分消，利尿消肿。方用疏凿饮子加减。药用：槟榔20g，商陆15g，茯苓皮15g，大腹皮15g，川椒15g，赤小豆30g，秦艽15g，羌活15g，玉米须50g，西瓜皮25g，二丑各30g，海藻30g。水煎服，每天1剂。

二诊：服药7剂，尿量增加。24小时达1500ml。继以上方服之。连服10剂，24小时尿量增加至3000ml。经上方加黄芪30g，连服14剂，水肿消退，尿蛋白（++）。继以清利湿热、益气健脾之剂治疗3个月，尿蛋白转阴，临床缓解出院。

〔按语〕肾病出现周身浮肿，头面肿甚，喘息口渴，口干咽干，小便不利，大便秘结，脘腹胀满，舌质红，舌苔白厚，脉象沉数或沉滑有力者，张氏辨证认为此乃水热互结三焦之证。如《素问·灵兰秘典论》中曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦通调，则水液分布代谢正常，反之则感受外邪，饮食内伤，气滞不调，则三焦水湿与热邪郁滞不得输布，出现周身上下水肿。张氏认为疏凿饮子可促使水邪从表里内外上下分消，则水邪自然再无留滞余地。此例患者证情符合三焦水热互结之证，方证对应，其效显著。

病案三：付某，男，33岁。2001年11月14日初诊：患肾病综合征3年余，水肿屡消屡作，近2个月因感冒水肿加重。腹部膨大，高度腹水，尿量1昼夜100ml左右，曾用速尿等药尿量稍增。但停药后尿量仍少。现症见：五心烦热，恶心呕吐，口干舌燥，腹胀难忍，舌苔白腻，脉象弦滑。尿化验：蛋白（++）。证属脾湿胃热，升降失常，湿热中阻，气滞水停。治宜健脾清胃热，除湿利水分消。方用中满分消丸加减。药用：泽泻25g，猪苓20g，茯苓20g，白术20g，干晒参15g，干姜10g，黄芩10g，黄连10g，槟榔20g，姜黄15g，砂仁15g，厚朴2％，枳实15g，半夏15g，知母16g，甘草10g。水煎服，每天1剂。

二诊：服上方7剂，24小时尿量增加至3000ml，恶心呕吐消失，腹部宽松。守方继服7剂，24小时尿量继续增到3500～4000ml，腹胀全消，食纳好转，经治半年仅尿蛋白（±），余症悉除，临床缓解出院。

〔按语〕肾病患者出现周身乏力水肿，以腹水为重者，症见腹部膨满，腹水明显，小便不利，大便秘，五心烦热，恶心呕吐，胃脘胀满，口干食纳减少，舌质红苔白厚腻，舌体胖大，脉弦滑或弦数等症。张氏认为此乃为脾气虚不能升清而湿浊中阻，胃气滞不能降浊而热郁，形成虚中夹实，湿热中阻之证。治此证张氏惯用李东垣中满分消丸化裁，经多年临床观察，发现其不仅对水肿的改善疗效显著，且对消除蛋白尿也有良好的效果。

（选自《中国百年百名中医临床家丛书·张琪》）

黄中柱医案

陈某，男，5岁。住院号：2321。1987年6月4日初诊：患者于2月前出现颜面浮肿，继而下肢浮肿，并逐渐加重。在当地医院以急性肾炎治疗未见好转，于4月28日转入某医院治疗，诊断为肾病综合征。经用青霉素、强的松、双氢克尿塞、速尿等治疗1个月，病情稍有好转，但浮肿时起时消，尿蛋白（+～++），故请中医会诊。现症见：患者颜面、全身轻度浮肿，按之不凹陷，口干不欲饮，大便干燥，小便短少呈浓茶色，舌红苔黄少津，脉数。本例病人对皮质激素不敏感，因而单纯使用激素疗效不显。而且，激素使用日久而致湿热内生，耗气伤阴。所以考虑中西医综合治疗。证属湿热壅聚，气阴两伤。方先用疏凿饮子加西洋参、生地、麦冬，清利湿热，益气养阴；强的松10mg，每日3次，口服。

二诊（6月30日）：浮肿消失，二便正常，舌尖红，苔薄黄，脉弱。尿蛋白持续（+）于上方加黄芪、益母草、菖蒲分清泌浊；强的松5mg，每日3次，口服。

三诊（7月15日）：尿常规连续3次正常。嘱其激素逐渐减量，月后停药；中药守方1月。后服六味地黄丸以巩固疗效。随防至今未复发。

〔按语〕黄氏认为肾病辨证论治，的确是疗效平稳持久，复发、副作用、反跳现象较少，一般不会引起电解质紊乱。但其疗效出现较慢，常需半年以上疗程，对于一些重症病例，单纯使用中药效果不佳。黄氏常采用中西医结合治疗，效果显著。并认为其主要优势为：①减少副作用：如以中药清热解毒或清热利湿，能减少皮质激素所引起的医源性柯兴氏征的发生：以和胃健脾之品，能减少免疫抑制剂对胃肠道的刺激：益气填精药可防止免疫抑制剂对骨髓及机体正常免疫力的过分抑制。②能够巩固疗效，减少复发：在撤减西药的过程中，能减少反跳的出现，提高缓解率。③能够缩短疗程，尤其是缩短激素、利尿剂、免疫抑制剂的使用时间，减少使用剂量，加快尿蛋白阴转；中西医结合治疗肾病综合征比单纯西药或中药治疗有更多的优点。目前越来越被重视和接受。

（选自《肾病综合征》）

周仲瑛医案