笔下文学

气阴两虚证（第1页）

气阴两虚证

时振声医案

董某，女，32岁。1995年9月17日初诊：2个月前感冒发热咽痛后出现肉眼血尿，在某医院治疗后肉眼血尿消失。但镜下血尿持续不愈。遂来门诊求治于时氏。某医院肾活检提示：轻度系膜增殖性IgA肾病。临床诊断为隐匿性肾小球肾炎（血尿型）。现症见：腰酸腿软，全身乏力，经常感冒，咽干咽痛，口干喜饮，手心热。月经后期，经行欠畅，有淤块，大便干，2～3日1行，小便黄，时有尿灼热感，舌黯红，苔薄黄根稍腻，脉弦细。尿化验：潜血（+++），白细胞0～3个／HP，红细胞15～20个／HP。证属气阴不足，阴虚内热。血热妄行。治宜益气滋肾清利，佐以化淤止血。方用经验方益气滋肾化淤清利汤加味。药用：太子参15g，女贞子10g，旱莲草10g，生侧柏30g，马鞭草30g，益母草30g，白茅根20g，忍冬藤30g，大、小蓟各30g。水煎服，每天1剂。

二诊：服上方药2周后，尿检示：潜血（一），红细胞3～5个／HP。原方继续服4周后，尿检未见异常。又原方去大小蓟继服2个月以善后。随访至今未复发。

〔按语〕本例患者因外感风热出现肉眼血尿时未能有效治疗，以致病情迁延日久，气阴内耗，阴虚内热。血热妄行。故时氏立益气滋肾清利化淤止血之法，收效甚捷。时氏强调，凡血尿患者不宜见血止血，用大量炭类固涩，即使用之亦无效，反而留淤为患，导致病程迁延。凡出血则必有淤滞，故于滋肾中佐以凉血活血，其效必著。实乃经验之谈。

（选自《辽宁中医杂志》）

桂雨茂匮案

病案一：韩某，男，52岁。1993年6月14日初诊：患者6年前曾患慢性肾炎，经治时好时坏，时轻时重。6个月前，诸症加剧，即入某医科大学附属医院住院治疗，经肾穿刺活检确诊为IgA肾病，经应用西药治疗2个月，无明显疗效，后求治于杜氏。现症见：全身水肿，以双下肢为重，压陷（+++），身困乏力，口干，腰酸痛，小便时有热感，大便稍干，舌质淡红而暗，苔薄白，脉沉细数。尿化验：蛋白（++）。证属少阴阴亏，太阴脾虚，湿热留滞，脉络淤阻。治宜滋阴益肾，健脾益气，化淤除湿，佐以清热。药用：生地黄12g，山萸肉10g，猪苓15g，土茯苓15g，泽泻12g，丹皮9g，当归12g，党参15g，黄芪30g，益母草40s，石韦15g，川续断12g，丹参15g。水煎服，每天1剂。

二诊（7月12日）：服上方20余剂，药后诸症均有改善。现双下肢仍有浮肿，小便色黄量可，仍觉困乏无力，舌淡红尖略紫，苔薄白，脉沉细微数。尿化验：蛋白（++）。治仍宗前法，上方去土茯苓、川断，黄芪加至40g，加白术10g，赤芍10g，萹蓄30g，加强健脾活血利湿之功效。水煎服，每天1剂。

三诊（7月30日）：服上方14剂后，下肢浮肿继减，精神好转，舌质淡，苔薄白，脉沉细。尿化验：蛋白（+）。观是证至此，当以太阴脾虚为突出病机，故治当改为健脾除湿，活血清热。药用：党参15g，黄芪45g，白术12g，山药12g，芡实15g，薏苡仁20g，扁豆15g，茯苓15g，丹参20g，益母草40g，萹蓄30g，石韦15g。水煎服，每天1剂。

四诊（11月18日）：患者自家中来信称，回家后服上方，病情逐步好转，水肿已消，目前已无明显不适，唯尿化验仍时有波动，尿蛋白（±），有时偶有红细胞少许。十分高兴，为6年来最好之期，为巩固治疗，函信上方去扁豆、萹蓄，加金樱子12g，白茅根20g。水煎服，每周5剂，3个月后改为每周2剂，继服半年。

〔按语〕本案初以少阴热化为主，在治疗过程中，随着疗效的取得，而太阴脾虚转为病机之关键，故及时调整，并以此收功。临证各证型之间每每相互转化，对于慢性肾炎，在后期常常见太阴脾虚，故此补脾益气之法，是治疗过程中防止复发的重要措施，每每以此收功，即使部分患者症状体征不明显，亦应以培补后作为收功之法。

（选自《杜雨茂肾病临床经验及实验研究》）

病案二：王某，女，32岁。2000年8月19日初诊：患者3年前发现血尿及蛋白尿，1998年10月经肾穿确诊为IgA肾病，经用激素、雷公藤及免疫抑制剂及对症治疗，开始有效，继而效差，激素与雷公藤已服用近2年，除尿蛋白减轻外，其他症无显著变化。现症见：腰酸困痛，久坐更甚，身困乏力，面肢浮肿，头晕，口干，盗汗，夜寐不实，手足心热，小便不利色黄赤，大便如常，舌淡红，苔白，脉弦细。尿化验：潜血（+++），蛋白（+），24小时尿蛋白定量0。65g。证属肾脾气阴两虚，湿热余邪留滞入络，血液、精微妄溢。治宜补气养阴，化淤宁络，佐以利湿清热。药用：党参15g，黄芪40g，白术12g，茯苓15g，生地黄15g，旱莲草12g，牛膝15g，益母草25g，丹参18g，三七4g，蒲黄10g，大小蓟各15g，丹皮12g，鱼腥草25g，石韦15g。水煎服，每天1剂。同时服用芪鹿益肾片，并停用强的松。

二诊（5月31日）：除有时腰酸困外，余症均消失，尿化验阴性，24小时尿蛋白定量0。15g。乃宗前法，减去清热利湿之品，增强健脾益肾之力，连续服用以兹巩固。

三诊（2002年5月）：至2003年3月随访，一切正常。

〔按语〕IgA肾病病程缠绵，经久难愈，且以血尿为主，重症多同时出现蛋白尿。杜氏认为其总的病机是正虚邪留。由于正不能克邪致胜，形成正邪双方的相持局面，邪遏血淤，血液难循故道而妄溢，气虚失于固摄，精微失于内守而下泄，故血尿及蛋白尿持续难愈。因此，杜氏临床提出“益气养阴，化淤宁络”应为IgA肾病之首要治法。本案患者，气阴两虚、湿热内蕴显著，治用益气养阴、清热利湿之法，且守方用药，功到自成也。

（选自《中国百年百名中医临床家丛书·杜雨茂》）

聂莉芳医案

辛某，男，34岁。1998年9月18日初诊：因反复发作血尿2年，无尿频、尿急、尿痛、腰痛等症，未引起重视，此后经常发作，遂多处求医，服用中药汤剂和成药，效果不理想。即在北京某医院进行肾活检，确诊为IgA肾病。现症见：镜下血尿，腰膝酸软，易感冒，身软乏力，怕冷，无咽痛，大便少而干。舌红，苔薄，脉细数。尿化验：红细胞（++），蛋自（+）。证属气阴两虚。治宜益气养阴，清热止血。方用益气滋肾汤（经验方）加减。药用：太子参15g，生地黄15g，杜仲15g，车前子15g（包），川牛膝15g，怀牛膝15g，生黄芪20g，芡实20g，旱莲草12g，当归10g，白芍10g，炒栀子10g，黄芩10g，小蓟30g，金银花30g，丹参6g，虫草粉1g（分冲），三七粉3g（分冲）。水煎服，每天1剂。

二诊：服上方药后，尿色清，前述症状减轻。化验尿：红细胞（+）。效不更方，继续服用60余剂，诸症消失，复查尿阴性。继续以六味地黄丸及玉屏风散调理，随访2年未见复发。

〔按语〕聂氏研究认为，IgA肾病痛至慢性迁延期，以正虚为主，主要是脾肾气阴两虚，脾虚不能统摄血液，肾虚封藏失职，以致血不循常道而从小便排出。故此，治疗多从益气养阴着手，研究应用经验方益气滋肾汤，同时注意应用活血化淤及和血止血之品的应用，临床收效较为显著。

（选自《四川中医》杂志）