笔下文学

诊断与鉴别诊断（第2页）

（3）Gleason3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是浸润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。

（4）Gleason4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小**状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。

（5）Gleason5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆染色可有变化。

3．前列腺癌的临床病理分期我国较多使用的是Jewett-Whitmore-Prout（ABM系统也有应用。

（1）ABCD分期系统

①A期（Ⅰ期）：前列腺潜伏癌或偶发癌。

A1：组织学检查肿瘤小于或等于3个高倍视野。

A2：组织学检查肿瘤大于3个高倍视野。

②B期（Ⅱ期）：肿瘤结节局限于前列腺内。

B1：小的孤立的结节局限于前列腺的一叶之内（或肿瘤直径≤1。5cm）。

B2：多个肿瘤结节，侵犯前列腺的范围大于一叶（或肿瘤直径1。5cm）。

③C期（Ⅲ期）：肿瘤侵犯邻近器官，如精囊。

C1：肿瘤突破前列腺包膜但没侵及精囊。

C2：肿瘤侵犯精囊或盆壁。

④D期（Ⅳ期）：肿瘤有区域淋巴结、远处淋巴结或远处脏器的转移。

D1：肿瘤侵犯主动脉分支以下的盆腔淋巴结。

D2：肿瘤侵犯主动脉分支以上的淋巴结和（或）有远处脏器的转移。

（2）前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）：见表6-2。

表6-2a前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）

注：穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c；

注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3；

注：不超过0。21M1；

注：当转移多于一处，为最晚的分期。

表6-2b前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）

（七）前列腺癌的筛选检查方法

美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE、PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年1次的检查。台湾地区专家共识，推行美国建议。

国内经专家讨论达成共识，对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等应进行PSA检查。

目前临**广泛采用以PSA为基础的前列腺癌筛选检查方案：首先进行DRE和PSA检查。当DRE正常时，PSA≤4ng／ml则继续观察；PSA4。1～10。0ng／ml则行TRUS，此类患者仅5。5％可查出前列腺癌，故不必常规穿刺活检；PSA10。0ng／ml则立即行TRUS及活检。当DRE或TURS可疑和阳性、PSA4。1~10。0ng／ml时，行前列腺活检。

（八）前列腺癌淋巴结转移的诊断

1．前列腺癌淋巴结转移与患者的预后前列腺癌的临床分期决定着治疗方法的选择和患者的预后。淋巴结是前列腺癌最早、最多转移的部位，淋巴转移的有无对于姑息治疗者影响不大，但对根治性手术者则至关重要。一旦发现淋巴转移则预后不佳，不宜选择根治性手术。单纯盆腔淋巴结转移为D1期，盆腔外淋巴结及血行转移为D2期。前列腺癌的淋巴转移随肿瘤临床分期、病理分级的升高而增多，但因盆腔淋巴结位置隐蔽，转移早期很难发现，所以D1期前列腺癌的准确诊断一直是临**的难题之一。

2．前列腺癌淋巴转移的途径与方式研究认为，腹主动脉旁淋巴结转移比盆腔淋巴结转移更为常见，前列腺癌的淋巴结转移分为两型：Ⅰ型为盆腔、腹主动脉旁淋巴结联合转移，常伴**、直肠转移及肾积水；Ⅱ型为单纯腹主动脉旁淋巴结转移，常伴肺、肝转移。Ⅰ型可能是沿盆腔—腹主动脉旁的淋巴通道转移，Ⅱ型可能是“跳跃式”淋巴结转移或通过脊椎静脉旁血行转移。

3．淋巴转移的诊断方法淋巴造影现已少用；手术分期最为准确，但并发症高达20％～30％，对其使用还有争议；超声、CT、MRI检查，需依赖转移淋巴结的增大、融合等形态改变进行诊断，故不能发现早期淋巴结转移；淋巴结经皮细针穿刺抽吸活检，具有损伤小、准确的优点，但操作复杂、费时，有一定的放射性损伤，影响其广泛应用；放射免疫显像，能发现原发癌、复发癌及转移癌，扫描阴性则预示盆腔淋巴结转移的可能性很小，但需特殊设备，且有假阴性出现；经内镜盆腔淋巴结活检术，是准确的D1期前列腺癌诊断方法，虽手术打击小、恢复快，但仍有7％的并发症，且器械昂贵、技术复杂限制了技术的推广；PSA在D1期前列腺癌诊断中也有预测价值。

4．D1期前列腺癌的诊断步骤根据血清PSA及肿瘤局部分期、病理分级初步判断淋巴结转移可能性的大小；然后，对局部晚期肿瘤可行影像学检查确定有无盆腔及盆腔外淋巴结转移，对局部早期肿瘤有条件者可行经内镜盆腔淋巴结活检术或淋巴结经皮细针穿刺抽吸活检，无条件者可行影像学检查，检查阴性者在手术时常规行盆腔淋巴结活检（手术分期），并根据活检结果决定是否实行根治性手术。