笔下文学

第三节妇科疾病的诊断（第7页）

（十四）腹腔镜检查

腹腔镜检查是将腹腔镜自腹壁插入腹腔（妇科主要为盆腔）内观察病变的形态、部位，必要时取有关组织作病理学检查，借以明确诊断的方法，可用于临床诊断不能确定的情况，如内**发育异常、肿瘤、炎症，异位妊娠、子宫内膜异位症、子宫穿孔以及原因不明的腹痛等。今应用腹腔镜可施行大多数的妇科手术。

三、妇科常见症状的鉴别要点

（一）**流血**流血可来自外阴、**、子宫颈和子宫内膜，但以来自子宫者为最多。**出血大致可表现为以下不同类型：1。经量增多、经期延长但周期正常一般多考虑子宫肌瘤、子宫腺肌症，或有排卵型功能失调性子宫出血的可能。此外，放置宫内避孕器者亦可有经量增多。

2。周期不规则的**出血同时有血量增多或流血时间延长者，常为无排卵型功能失调性子宫出血的表现，但应排除子宫内膜癌、子宫颈癌等生殖道恶性肿瘤。

恶性肿瘤。

停经后不规则出血发生于育龄期妇女，首先应考虑与妊娠有关的疾病，如流产、宫外孕、葡萄胎等。绝经期妇女多为功能失调性子宫出血或生殖道恶性肿瘤所引起。

4。**出血伴白带一般应考虑为晚期子宫颈癌，子宫内膜癌并感染或粘膜下肌瘤伴感染等疾病。

5。**后出血应考虑子宫颈息肉、早期子宫颈癌、粘膜下子宫肌瘤的可能。

6。经间出血发生在两次月经之间，历时3～4天，量少者，多为排卵期出

血。

7。经前或经后点滴出血月经**前数日或**后数日少量血性分泌物，一般为卵巢功能不正常所致，亦可能是子宫内膜异位症的表现。

8。阵发性**流血水应考虑原发性输卵管癌的可能。

（二）白带临床常见的白带增多有下列数种：1。透明粘性白带见于体内雌激素水平增高时，如排卵期、妊娠期、子宫内膜增生过长或应用雌激素治疗后。

2。脓性白带多为**炎症所致，多见于滴虫性**炎、常伴有外阴瘙痒。

亦可见于老年性**炎，慢性子宫颈炎、子宫内膜炎、官腔积脓等情况。

3。豆腐渣样白带多为霉菌性**炎所致，常伴外阴瘙痒。

4。血性白带见于宫颈息肉、粘膜下子宫肌瘤、老年性**炎、子宫颈癌、子宫内膜癌等病，放置宫内节育器也可见血性白带。

5。黄色水样白带应考虑子宫颈癌、子宫内膜癌、子宫粘膜下肌瘤合并感染以及输卵管癌的可能。

（三）腹痛可根据腹痛的性质和特点考虑各种不同的妇科疾病，尚须与内、外科的腹痛相鉴别。

1。起病缓急起病缓慢而逐渐加剧者，多为内**炎症或恶性肿瘤所引起；起病急骤者应考虑卵巢囊肿蒂扭转或破裂、输卵管妊娠破裂或流产之可能。

2。腹痛部位下腹正中部疼痛多为子宫性疼痛，下腹一侧痛应考虑该侧附件病变，下腹双侧疼痛多为附件炎症，全腹疼痛应考虑输卵管妊娠破裂、盆腔腹膜炎的可能。

3。腹痛性质持续性钝痛多为炎症，顽固性疼痛难以忍受应考虑晚期癌肿，阵发性绞痛、坠痛多为子宫收缩所致，撕裂样锐痛多为输卵管妊娠破裂或卵巢肿瘤破裂所致。

4。腹痛伴随症状同时有停经史者多为异常妊娠，伴发热恶寒者多为盆腔炎症，有休克症状者为腹腔内出血，有恶液质者为晚期癌肿的表现。

（四）盆腔肿块位于盆腔的肿块多为妇科的肿块，但应与内、外科的肿块及生理性的粪块等相鉴别。妇科的肿块主要有子宫的病变及附件的肿块。

1。子宫病变或增大凡与子宫颈相连，特别是位于耻联上正中部位的肿块，多来源于子宫，临床常见有下列几种情况：（1）妊娠子宫生育年龄的妇女有停经史且扪及子宫增大、质软者，应首先考虑妊娠的可能。停经后有不规则**流血而子宫增大者，应考虑流产或葡萄胎的可能。

（2）子宫肌瘤子宫肌瘤一般与子宫相连，质地较硬，可为多个或单个隆起。多伴有月经过多、经期延长等症状。

起。多伴有月经过多、经期延长等症状。

子宫腺肌症子宫均匀增大，质硬，可伴有后穹窿的触痛结节，多伴有月经过多、痛经等症状。

（4）子宫畸形可为双子宫、残角子宫，双角子宫等。肿块与子宫相连，推举宫颈时肿块与子宫同时移动，两者的软硬度相同，患者可有流产、早产或难产史。

（6）子宫恶性肿瘤肿块与子宫相连，增长快，伴有腹痛及不规则子宫出血者应考虑为子宫肉瘤，以往有生育、流产，特别是葡萄胎史，出现不规则子宫出血，而肿块为增大且外形不规则的子宫时，应想到子宫绒癌的可能。

2。附件肿块位于子宫之一侧或后方，多为附件肿块，可见于下列几种情况：

（1）输卵管妊娠块物位于子宫旁或后方，大小、形状不一，质软，触痛，有停经后不规则**流血和腹痛，妊娠试验阳性。

（2）输卵管炎症肿块可表现为输卵管积水或积脓，输卵管卵巢囊肿或炎症包块，甚至为输卵管卵巢脓肿。块物与子宫相连，不活动，有压痛，常为双侧病变，但程度不一，患者有不孕及以往盆腔炎反复发作史。

（3）卵巢非赘生性囊块其中除卵巢子宫内膜异位囊肿为逐渐增大、固定、有压痛，且常伴有盆腔内结节的囊块外，其余非赘生性囊肿，如卵巢黄体囊肿、滤泡囊肿、黄素囊肿均为体积较小、可自行消失、无压痛的囊肿。

（4）卵巢肿瘤凡块物为囊性，表面光滑，活动者多为良性，如无并发症，一般无自觉症状。凡块物为实性，表面不平，不活动，特别是伴有腹痛、腹水及恶液质者为恶性肿瘤。

各论

各论