笔下文学

第九章 过敏性皮炎的诊断和处理1（第4页）

（3）临**的重要性

（1）变态反应在临**重要性首先体现在它的多发性与常见性。变态反应病在每一个临床学科中均大量存在。在内科方面较重要的变态反应病有支气管哮喘，慢性肾炎，各种胶元血管性疾患等。在外科有各种关节肌肉的风湿性疾病，移植排异等问题。在儿科则凡属内科见到的过敏性疾患，儿科均可见及。在妇产科有新生儿溶血问题，甚至某些原发性不育，痛径，习惯性流产等近来亦有认为与变态反应有关者，在神经科方面有各种疫苗接种后引起的脑炎，偏头痛，重症肌无力等。在皮肤科临**则有人认为至少有半数的病人发病与变态反应有关。其中最多见的有荨麻疹，血管神经性水肿，湿疹，以及接触性皮炎等。在耳鼻喉科则有过敏性鼻炎，枯草热，美尼尔氏症，急性过敏性喉水肿等。在眼科则有过敏性结膜炎，交感性眼炎，虹膜睫状体炎等。在口腔科则有食物过敏引起的口腔溃疡，唇部的血管神经性水肿，多形性红斑及Behcets病所致的口腔粘膜病变等。至于像输血过敏反应，药物过敏，血清病等则更是不受任何临床科系的界限。

（2）变态反应的另一个重要方面表现在临**有不少变态反应性疾患，至今还缺乏满意的治疗方法，广大病人于得病以后长期顽疾缠身，痛苦万状。严重影响病人的工作学习和身心健康，根据我们的初步统计，一位支气管哮喘病人每年损失的劳动日平均在20天以上，重者全年病休，为害实非浅鲜。而且有些病人由于常年发病终致演化成肺气肿，肺心病而导致死亡。花粉过敏患者的平均每年劳动力损失亦在一周以上，至于一些属于II、III、IV型的变态反应病更加迁延难愈。

近二十年来随着临床免疫学的迅速发展，变态反应新分类法的建立，以及对于过敏本质和过敏机理认识的进一步深化。很多过去未列为变态反应性疾患者现已认识到其发病是与变态反应有关的。这说明临床变态反应的领域正在发展与扩大。随着工业的发达，人民物质生活的日趋丰富，出现了一批过去从未遇到过的常见过敏诱因。例如对敌敌畏的过敏，洗涤剂的过敏，塑料和化学纤维和过敏，化肥农药的过敏，一些新品种的有机涂料和染料的过敏等。随着科学，文化和经济的发展，今后必然还会有更多更新的过敏原出现。

有一些过敏因素是过去早已存在但未被人们所发现和重视的。例如屋尘螨与粉尘螨在呼吸道过敏中的重要作用，还是只是近十余年来才逐步为人们所认识和重视的。由于以上所列述的种种方面，所以变态反应是一门发展中的科学。在临床医学中是一个比较活跃的部门。

（4）变态反应的不同分型

在变态反应学的早期，由于对变态反应概念的局限性，变态反应病并没有明确的分类，以后从过敏原接触后出现反应的快慢而分为速发型过敏及迟发型过敏两类，速发型过敏一般是指与过敏原接触后于数秒钟至数小时内发病者。例如过敏性休克，过敏性鼻炎，过敏性喉水肿等。迟发型过敏亦称延缓型过敏，一般是指过敏原接触后于24小时以后出现反应者，如接触性皮炎，结核菌素皮肤反应，移植排异等。

如按诱发过敏的过敏原种类则可分为：1、食物过敏；2、吸入物过敏；3、药物过敏；4、花粉过敏；5、霉菌过敏；6、昆虫过敏；7、细菌过敏；8、血清过敏；9、物理因素过敏等。如按过敏原进入途径分类又可分为1、食入性过敏；2、吸入性过敏；3、注入性过敏；4、接触性过敏等。如从过敏原来自体外或体内而分则可分为外源性过敏与内源性过敏两类。亦有按过敏原与过敏者所属种系的不同而分为1、异种抗原过敏；2、同种异体抗原过敏；3、自身抗原过敏等。

按过敏反应所累及的组织及器官系统分类可分为：1、呼吸系统过敏；2、消化系统过敏；3、皮肤组织过敏；4、神经系统过敏；5、泌尿生殖系统过敏；6、循环系统过敏；7、特殊感觉器官的过敏（包括眼部过敏，耳部过敏等）；8、内分泌系统过敏；9、运动系统过敏；10、血液系统过敏等。

由于近代免疫学的发展，1963年Gell及bs从不同免疫机制的角度，提出了一种新的变态反应分类，将变态反应病分为四型。即：第I型，速发型变态反应；第II型，细胞毒或溶细胞型变态反应；第III型，抗原抗体复合物或免疫复合物型变态反应；第IV型，延缓型或迟发型变态反应。此一分类方法已逐步在国际上得到广泛的承认。

1974年IvanRoitt等又相继提出了第V型，甲状腺毒血症型变态反应及第VI型，慢性淋巴细胞性甲状腺炎型变态反应，亦称杀伤细胞型变态反应或K细胞型变态反应Killiypeallergy，以上两型新的变态反应分型目前尚未取得国际的公认，我们认为变态反应分型的目的在于更好地揭示变态反应的本质，以利于指导诊断与治疗。如将分型搞得过于繁复，则未必有利于上述目的。

（5）发病机理

变态反应的发病机理按其在免疫反应中的不同过程而各有特点。现就Gell及bs的四型分类法分别叙述其发病机理。

一、I型变态反应——速发型变态反应，Anaphylaxtictypeallergy，这是人类对之认识最早亦是发病最广的一类变态反应。它迄今在变态反应临**仍占最重要的地位。在变态反应学的初创时期，人们对于变态反应的概念仅限于这一类型。对于它的发病机理长期以来人们曾做过多方面的猜测与探索，最初有人认为这是由于机体对过敏物质的中毒造成的。有认为是由于内分泌障碍造成的。有认为由于病人体内缺乏某些酶或营养物质引起的。亦有人认为由于过敏病人于接触致敏物质后引起了某些神经调节失常而引起的，在后期则有更多的学者认为过敏的发作与抗原抗体反应有关。直到1921年德国学者Prausnitz及Küstner两人发现了一种很特殊的血清反应现象，它对I型过敏的抗原抗体反应机制提供了有说服力的依据。其发现如下：Küstner当时24岁，由六岁起每次食用少量鱼肉后即引起全身皮肿，发痒，咽干，喷嚏，咳嗽、乃至间哑呼吸困难，约经10-12小时方能消失。证明为对鱼类食物的过敏。Prausnitz采取了Küstner的血清，用不同浓度，注射在自己的臀部皮内，24小时后再用鱼的浸出液分别注射在曾经血清注射的部位与未经血清注射部位的皮内，15分钟后发现曾注射过病人血清的各皮肤部位出现了明显的丘疹与周围红斑反应。而未经注射血清的皮肤则不出现任何反应，当时即认为在病人的血清中含有某种可引起皮肤反应的抗体物质，名之为反应素（Reagin）或皮肤敏感抗体SkiizingantibodySSA。后人常利用此方法来间接测定病人敏感状态。称为被动转移试验Passivetra或称P-K试验。从那时起，人们进一步客观地证明了过敏的引起是由某种抗原抗体反应造成的。

1911年Schultz及Dale利用致敏动物的离体子宫在水浴中进行试验，发现当林格氏液水浴中加入致敏抗原后可引起子宫平滑肌的收缩，并发现一种化学活性物质。后经证明为组织胺。此后不少人给动物吸入或注射组织胺，可以人为地造成动物的过敏休克。因之一度认为一切过敏反应的发生均与组织释放组织胺有关。但是组织胺是如何释放的，为何在抗体抗原作用后会释放组织胺等问题一直未能很好地阐明。到1996年日本免疫学家Ishizaka夫妇及瑞典人Johansson先后发现了一种特异性的免疫球蛋白——IgE，它是一切导致速发型变态反应的主要抗体。长期来人们未能深入认识的“皮肤敏感抗体。”Skiizingantibody或S。S。R，现已证实，实际上就是IgE。近十年来并就IgE的理化性质，分子结构等进行了深入的研究并已大体弄清。

目前对于速发型变态反应发病机制的解释是：当人体首次接触过敏原（Allergen它是一种可以引起过敏的抗原性物质）后，体内可通过浆细胞产生相应的特异性反应素（Reagin）即IgE，IgE的分子以其Fc端选择性地附着在人体结缔组织中特别是血管周围及粘膜皮肤下的肥大细胞Mastcell表面或血液中嗜碱细胞Basophile的表面。因为每个肥大细胞及嗜碱细胞表面都带有数以万计的IgE的Fc受体，当这些细胞结合了IgE之后，人体即已处于致敏状态，当再次接触同样的过原时，肥大细胞或嗜碱细胞表面的IgE即与过敏原相结合。激活细胞内一系列酶的反应。首先使细胞膜对钙离子的通透性增高，使钙离子由细胞外进入细胞内，进一步导致酯酶原及酯酶的激活，使细胞内一系列化学活性颗粒释出细胞之外。这种颗粒中含有各种化学活性物质，其中主要的有：组织胺Histamine；慢反应物质Slsubsanphylaxis简称SRS-A；缓激肽Bradykyonin嗜酸细胞趋化因子ECFA，血小板激活因子PAFA这些活性物质可导致平滑肌**，毛细血管扩张，通透性增高，腺体分泌亢进等。

以花粉过敏导致的支气管哮喘为例：病人于初次吸入致敏花粉后，即可由巨嗜细胞将吸入的花粉粒吞噬消化，同时将花粉中的抗原性传递至相应的浆细胞，使之产生对该类花粉具有特异性的亲细胞性抗体IgE，此类IgE的Fc端即附着在支气管粘膜下小血管周围的肥大细胞表面。此时病人已处于对该类花粉的致敏状态。日后如再遇有同类花粉吸入时，肥大细胞表面的IgE的Fab端迅速与此类花粉的特异性抗原相结合，在钙、镁离子、三磷酸腺甘的协同下，激活一系列的酶反应，使肥大细胞释放化学活性物质，包括组织胺，慢反应物质，缓激肽，五羟色胺等。促使支气管平滑肌**，粘膜水肿，腺分泌增加，支气管腔狭窄，最终导致鼻粘膜卡他性反应气道阻塞哮喘发作。

二、II型变态反应——细胞毒或溶细胞型变态反应。

这类变态反应一般由药物，细菌或血型性抗原所引起，在临**相对说来较为少见。其发病原理为：当药物，细菌或血型抗原如Rh因子等与体内血细胞或其它组织细胞结合后，刺激机体产生相应的抗体IgG或IgM，此类抗体在各种补体成份的参与下，与结合在细胞上的过敏原起作用，导致这些细胞的溶解，崩裂或死亡。也有些反应并无补体的参与，当抗体产生后即直接与附着在细胞表面的过敏原相结合，此类在表面上附有抗原抗体结合物的细胞即变得容易被网织内皮系统所吞噬，导致细胞的破坏溶化，引起细胞量的减少，这类变态反应在血液系统最易发生，其结果可导致溶血性贫血，血小板减少性紫癜，粒性白细胞减少，甚至可引起输血反应，Rh因子不合引起的新生儿溶血。

以药物过敏引起的溶血性贫血为例：如病人于服用阿斯匹林后，药物与血浆蛋白结合成为全抗原，刺激机体产生相应的抗体IgG或IgM，这种抗体在各补体成分参与下与带有阿斯匹林的红血球相结合后即可导致红血球的崩解，造成溶血性贫血。这种反应亦可以不经过补体的参与，当特异性抗体一旦直接与带有抗原的红细胞结合即可被巨噬细胞所吞噬，造成类似的病变。

三、III型病变反应——抗原抗体复合物或免疫复合物型变态反应。

这类变态反应在临**亦不少见，其抗原物质往往为细菌，病毒，支原体，霉菌，血清或某些核蛋白成份等生物性物质。它造成的病变往往经久难愈，是一模拟较迁延难治的变态反应病。

此类变态反应的发病机理是：当某些细菌，病毒，异种血清等生物性抗原物质进入机体后，导致相应IgG或IgM抗体的形成。此时如所形成的抗体量大于抗原量或两者比例适当，则抗原与抗体结合后可以形成一种巨大的抗原抗体复合物，此类复合物容易被巨噬细胞所吞噬消化，故不致造成病损。如所形成的抗体量明显小于抗原量，则形成体积小的可溶性抗原抗体复合物，这种复合物容易被肾小球所过滤排出体外，故亦不致造成病损。只有当抗原量稍高于抗体量时，则形成中等大小的抗原抗体复合物，这类复合物既不易被巨噬细胞所吞噬又不易被肾脏所排出，长期周流于血液之中。其中一部分可沈积于毛细血管的基底膜上，尤其容易沉积在肾小球毛细血管的基底膜上，激活补体，使中性白血球释放各种活性溶酶，产生炎症，造成血管壁及其周围组织的坏死。

以变态反应性肾小球肾炎为例：病人经溶血性链球菌感染后，体内即形成了相应的抗溶血性链球菌抗体，以后由于病灶感染，体内不断接受溶血性链球菌的抗原性物质，与体内的抗溶血性链球菌抗体相结合，形成抗原抗体复合物。此类复合物可以沉积在肾小球基底膜的血管周围引起肾小球肾炎，这种复合物如沉积在皮下组织的小血管周围可引起风湿性皮肤结节，亦可沉积在关节滑膜囊周围组织的毛细血管壁上则引起风湿性关节炎。

四、IV型变态反应——延缓或迟发型变态反应

这类变态反应往往发生在抗原接触后24小时以上，故称之为延缓型变态反应。它的发生一般与抗体无关，故不能用血清被动转移的方法诱发，相反，如将病人已致敏的T淋巴细胞作被动转移试验则可以在异体动物身上诱发此类反应，另外即使在患有丙种球蛋白缺损的病人亦照样可以出现延缓型变态反应，这些现象都说明此类变态反应与体液免疫关系不大。其发生机理为：当机体首次接触抗原以后。体内的T淋巴细胞即处于对此类抗原的敏感状态，并大量繁殖。当再次与相同的抗原接触时，致敏的T淋巴细胞即继续大量分化繁殖，释放各种淋巴因子，使局部出现以淋巴细胞为主的单核细胞浸润，导致组织炎症坏死等病变。

以结核菌素反应为例：当儿童于首次接触结核感染后，体内的T淋巴细胞即对结核菌产生了致敏状态，这类致敏的淋巴细胞经过一度分裂繁殖即留存于体内，以后此儿童如再接受结核菌素皮肤试验时，则体内已致敏的T淋巴细胞在24-72小时内即进行活跃的分化繁殖，释放各种淋巴因子，使皮试局部产生红肿浸润甚至组织坏死等反应。

以上是四种临**最为常见并已为国际所公认的有关变态反应的分类及其发病机理，但是在临**对于某一种具体的变态反应病，各型之间很难作绝然的划分。例如药物引起的变态反应即可以遍及四型。当按具体病情作具体分析方能确定。也有一些变态反应病同时兼有多种分型的特征，一定要将之归类于哪一型也是相当困难的。