笔下文学

脾肾亏虚证（第2页）

曹永康医案

患者女性，54岁，已患肾病数十年，中间几度病危，基本上用中药治疗，且能带病工作，今已安然退休。其病30岁以前可谓隐匿期，34～40岁是危重期，40～50岁是稳定期，50岁以后是恢复期。各阶段治疗过程如下：①幼年常喜耍井水受寒，由此患咳嗽乃浮肿尿少。药用：麻黄3g，制附片4。5g，细辛2g，鲜白茅根20g，鲜河白草20g。此方服后，浮肿即退。20余年安然无事。②至婚后34岁生第二胎后，病乃大作。全身浮肿，无腹水，头痛神烦，恶心频作，小溲不利，两因尿毒症住院，两度发出病危通知，尿检各项指标均极高，检查肾功能极差，诊为肾病综合征，用青链霉素、双氢克尿塞、激素、输血浆等疗法，中药用和胃降逆法。药用：黄连1。5g，苏叶3g，乌梅3g，豆蔻1。5g，竹茹5g，陈皮5g（勿煎泡服，此方降逆止呕有效）。③危险期过即出院。用中药治疗。34～40岁这一阶段病情反复，尿检指标：蛋白（+++～++～+），红细胞（+～±），脓细胞（+），上皮细胞（+～±），颗粒管型（+～-）。浮肿不退，上午面浮，下午足肿，头昏腰酸，气短乏力，尿少泡沫多，舌苔时厚时薄，脉弦细而弱。此肺脾气虚，宣运之机失健。药用：太子参10g，北沙参10g，山药10g，百合10g，茯苓10g，茯神10g，防己10g，薏苡仁10g，泽兰10g，泽泻10g，黄芪12g，半夏6g，陈皮5g，玉米须12g。此方平补甘淡，随证加减，服用年余，病情稳定。尿检各项也见好转：蛋白（++～±），红细胞（+～+），脓细胞（+～±），颗粒管型（-）。④39岁春夏之交，突发全身黄疸，色如装金，尿如柏汁。检血除黄疸指数极高，肝功正常。怀疑恶性病变，而无体征可稽。曹氏再三思考，认为尿毒症潴留，与湿热为伍，溶于血分，渗溢于肌肤。药用：麝香0。02g，犀牛黄0。03g，琥珀3g，三七3g，制大黄3g。上药共研细末，装入胶囊，用泽兰10g，茵陈10g，木通5g。煎汤送服。此方服1星期，黄疸基本消退，疗效甚佳。⑤经此波折，肾病幸未加重。40～50岁，病证逐渐转入脾肾阳虚，浮肿不太甚，而畏寒肢冷，头昏心悸，纳减便溏，舌淡苔润，脉象软弱。药用：制附片8g（先煎），白术10g，白芍10g，茯苓10g，茯神10g，党参10g，泽泻10g，炙甘草3g，磁石15g，煨姜6g。此方作为基本方，服用时间最久，其间或出现脾肾气阴两虚，则拟参苓白术散合黄芪防己汤加减，交替服用，或因节令变化而见湿阻现象，则以藿香、杏仁、半夏、陈皮、桔梗、豆蔻、茯苓、薏苡仁等组方暂服。⑥每至冬令，则拟温肾助阳，固摄精气之方，以培根本。药用：党参12g，炙黄芪12g，熟地黄12g，自术10g，山药10g，山茱萸10g，杜仲10g，菟丝子10g，鹿角霜10g，芡实10g，枸杞子10g，茯苓10g，泽泻10g。此方也可加味熬成膏或为丸，调补体质。⑦通过长时期的扶正祛邪，病虽小有反复，而稳定无危，且坚持工作，直至退休。复查尿化验各项正常，检查肾功能亦基本恢复。现唯体质虚弱，时发牙痛，多吃油腻时大便易溏。因拟以下二方以治之，效甚佳。牙痛从骨质松疏，虚风窜扰立法。方药：鹿角霜、补骨脂、菟丝子、杜仲、牛蒡子、炙僵蚕各10g，细辛2g，荆芥5g，黄芩6g。泄泻从肾失封藏，精气不固立法。方药：制附片6g（先煎），黄芩6g，白术10g，补骨脂10g，阿胶10g，金樱子10g，砂仁伴炒熟地黄12g，炮姜5g，灶心土15g。

〔按语〕此案长迭数十年，虽然有些内容曹氏出于回忆，但能反映治疗实况。并有以下四点体会：①患者能持久服药，坚持工作，从未请过长病假；星期天或节假日，要争取卧床休息。生命在于运动，保暖可养肾真。②医者在遵守辨证论治的原则，病情不稳定时，随证变法，缓急有序；病情稳定时，要善于守方。治慢性病王道无近功，但求站住脚，不变即是有效，不要急切冒进。③注意“天人相应”，及时防治时令之邪，减少外采干扰，保持体内环境安定。④病见好转，药效已著，可改为阍日或1星期服2剂，以资调节，既可维持药效的连贯性，又避免“胃为药困”。

（选自《肾病综合征》）

颜德馨医案

病例一：李某，男，9岁。诊断为肾病综合征，已用过激素，浮肿显著，神色萎靡，脸色白光白，血白蛋白仅20g／L，血胆固醇13mmol／L，尿蛋白（++++）。服用强的松已30天，无效，治用经验方代激素方，药物组成为：首乌、山药、太子参、甘草、胎盘等六味。各等份，合成散剂，每服1。5g，1日3次，温开水送下。共服用半载，症状次第消失，实验室检查全部正常，随访20年，未复发，婚后得一子。已6岁。

病例二：赵某，女，7岁。诊断为肾病综合征，未用过激素。头面及全身浮肿，经门诊用麻黄连翘赤小豆汤、防己黄芪汤等治疗不效，乃收入病房。给服经验方代激素方，药物组成为：首乌、山药、太子参、甘草、胎盘等六味。各等份，合成散剂，每服1。5g，日2次，连续服用5个月，症状消失，实验室检验正常。随访20载，未复发，婚后生一女，母女均健。

〔按语〕颜氏多年研究认为：激素应用后期，多有损阳耗气、肾精亏虚之表现，出现激素性依赖，或者是停药后反跳、病情反复。而代激素方方中黄芪、太子参、山药、甘草益气温补，并养阴精；何首乌补益精血；紫河车补精养血，并为血肉有情之品，补益更佳。全方共奏益气温阳、填精补血之功，对于激素应用后所致的阳气不足、精亏血少之证应用颇为合适。现代研究表明：由于长期应用激素对垂体——肾上腺皮质轴功能有抑制作用，甚至造成形态学的损害，出现不同程度的肾上腺皮质功能低下或肾上腺皮质萎缩，而中药温阳补肾之品，可作用于垂体——肾上腺皮质轴系统，提高其兴奋性促进其功能的恢复。因而能顺利撤减激素并阻止其反跳。一般连服5～6个月便能达到较好的临床效果。在服用本方过程中，无不适反应，颜氏经治30余例肾病综合征。皆取得满意疗效，未见后遗症，亦未见复发。在试用本方治疗的两组中，一组已用过激素，另一组则未用过。临床观察，对激素依赖型，在撤减激素时出现反跳，加服代激素方后，能顺利达到撤减激素的效果：而对接受激素即产生严重副作用，或碍于血尿、高血压、氮质血症等一些不能耐受激素治疗的患者，服本方后能有效地控制蛋白尿和改善高胆固醇血症，疗效巩固，很少复发。颜氏研究还发现，服用激素产生副作用后，气血乖违已成为干扰正常治疗的因素。肾病未愈而继发医源性皮质醇过多症或继发感染。由于水去浊留，蕴积化热，临床表现为面红体胖、五心烦热、夜寐少安、心悸头晕、大便秘结、舌红苔腻、脉滑而数，服上方时可加清热解毒之品，如白花蛇舌草、紫花地丁、带心连翘等；出现柯兴氏征，可配伍生地、甘草、知母使用。病久淤浊交阻，肌肤甲错，舌紫苔白，脉弦而数，服上方时加活血化淤药不可少。

（选自《肾病综合征》）

李丹初医案

徐某，女，13岁。1982年3月初诊：患者1981年8月出现尿少、浮肿，被确诊为肾炎肾病型，曾住某医院应用大剂量强的松、地塞米松及环磷酰胺等治疗，病情无好转，且并发肾性糖尿病，左眼睑蜂窝组织炎，左耳卡他性中耳炎。血压110／70mmHg，尿化验：蛋白（++），白细胞2～5个HP，红细胞8～10个／HP，颗粒管型2～4个HP，尿糖（++）；血糖14。2mmol／L；血沉45mm／小时；血浆总蛋白48。8g／L，白蛋白25g／L，球蛋白23g／L；肾图提示：肾功能轻度受损。现症见：周身浮肿，脸圆背阔，左眼睑红肿，精神萎靡，腰痛腿软，思食，溺少便溏，舌质嫩，有齿痕，苔白，脉沉细无力。证属脾肾两亏，津液失布。治宜健脾益肾利水，兼以和胃。药用：生地黄20g，山药20g，黄芪15g，制首乌15g，山萸肉15g，菟丝子15g，巴戟天12g，茯苓皮15g，泽泻12g，枸杞子20g，地骨皮20g，地榆15g，石斛15g，丹皮12g。水煎服，每天1剂。

二诊：以上方调理同时，递减激素。至6月，激素基本递减完毕，诸症好转。但此时又不慎感邪。咽喉疼痛，腰痛明显，小便黄而不利。舌质红，苔薄黄，脉细数。证属毒滞咽喉，非标本兼顾难以奏功，拟补脾肾，解咽毒方治之。周余咽痛缓解。继以健脾益肾方以调理。至10月，**红肿痒痛，有硬块，小便灼热，轻度浮肿，遂投清热解毒方10剂，**红肿瘥，硬块消，舌质淡红，苔薄，脉细，仍以补脾肾为治。药用：桑椹子15g，首乌15g，黄芪15g，枸杞子12g，女贞子12g，玉竹12g，白芍12g，党参12g，熟地黄15g，黄精12g，丹皮12g。水煎服，每天1剂。

三诊：迨至1983年5月21日，患者自觉无明显不适，诸恙悉平。多次查尿常规正常，血糖亦正常。血浆蛋白升至正常。随访至今，未见复发。

〔按语〕该病例本虚而标实，治疗当从缓急，明标本，或图本为要，或治标为急，方不致偾事。腰痛腿软，精神萎靡，为肾亏之候；溺少便溏，系脾弱之象；周身浮肿，乃脾肾气虚，水津失布，水湿蓄聚所致。舌质淡，有齿痕，苔白，脉沉细，足资佐证。故治疗当以图本为要，健脾气，补肾气，后天充，先天足，诸恙悉减。在治疗过程中，外邪犯之，上有咽喉疼痛，下有外阴红肿结节瘙痒，肌表浮肿。此非清热解毒，育阴利水，难以奏功。是为治标为急。疮毒外透，血热内清，除湿渗利，故病情向愈。

（选自《当代名医临证精华·肾炎尿毒症专辑》）

徐小洲医案

顾某，男，7岁。1990年8月15日初诊：患儿已患肾病综合征一载余。服强的松60mg（2日量）后，浮肿及尿常规基本控制，但减少激素时，尿常规蛋白反复上升达（+++～++++）。现症见：浮肿不显，形体肥胖，面呈柯兴氏征，有毫毛，精神活跃，胃纳奇旺，两颧红，两下肢有湿疹，瘙痒。平素易感冒伤风、咳嗽。舌质红，苔薄白，脉象濡滑。证属肺脾肾三亏。治宜益气固表，益肾健脾。药用：炙黄芪30g，防风3g，焦白术10g，麻黄根10g，炙甘草5g，山茱萸10g，山药10g，生熟地各10g，仙灵脾10g，枸杞子10g，黄精10g，茯苓10g。水煎服，每天1剂。服上药加减约2月余，激素逐渐递减，无感冒等症状出现，尿常规基本正常，蛋白仅“少量”出现而痊愈。

〔按语〕徐氏治疗肾病综合征，常以补肾为本，益气宣肺为标，从调治脾胃着手。因肾为诸阳之本，肾气充沛，则**气化正常，尿出而自利。肺为水之上源，水入于肾，气化于肺，肺气宣肃有权，则水道通畅矣。水其治在脾，因水最畏土。因此，徐氏常以肺脾肾同治，并随证加减运用于临床，疗效满意。

（选自《肾病综合征》）

沈自尹医案

赵某，男，13岁。1995年11月2日初诊：患者因反复尿中蛋白12年，肾穿刺病理提示微小病变型肾炎，持续服强的松达10年，用量30mg／日时尿蛋白消失，减服至5～10mg／日，因感冒又现尿蛋白，只得重新加大强的松用量。进行新一轮的递减，如此反复发作共5次。5年前开始每年5月或6月初哮喘发作后亦有尿蛋白增多现象。现症见：满月脸，多毛，形体矮小，身高1。5米，易感冒，纳、寐、二便均可，苔薄，脉细。服用强的松20mg／日，肝肾功能正常，尿蛋白阴性。证属肾气亏虚，卫表不固。治宜滋阴补肾，益气固表。方用六味地黄汤合玉屏风散加减。药用：生黄芪30g，生地黄15g，山茱萸10g，山药10g，牡丹皮10g，白术10g，防风6g，茯苓10g，甘草4g，益母草30g，牡蛎30g。水煎服，每天1剂。

二诊：在服用上方中药的同时，改强的松40mg／2日，在服上方的基础上每隔2周递减强的松5mg，按上述方法递减至10mg／2日时，改为1／4剂量，每2～3周减1次，逐步停服。当服至30mg／2日时（相当于每日15mg），**羊藿用量为10g，当服至5～10m2日时，**羊藿增至15g。服药期间虽然偶有感冒、哮喘发生，但症状较以往明显减轻，且未见尿蛋白重现。于1996年6月撤尽激素，继续服中药6个月。1年后随访未见尿蛋白，哮喘未作，满月脸消退，身高增至1。68米。

〔按语〕本例患者自幼（1岁）因肾病综合征服用激素长达10年之久，多次减服激素至5～10mg时均因症状反复而告失败。沈氏认为：“该病多见小儿，小儿脏腑娇嫩，肾气未充，易受外邪侵袭，应从体质调理。”乃用六味地黄汤合玉屏风散方随症加减。为提高自身激素分泌加用**羊藿，并逐步增至15g，激素撤减成功。现代研究发现，若激素用量愈大，疗程愈长，对人体的下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴（HPA）功能抑制越深，恢复HPA轴功能所需时间越长。如何恢复HPA轴功能，捉高撤减激素的成功率，沈氏采用激素递减与补肾药递增相结合的方法。他认为“补肾药有类激素作用，而无外源性激素的副作用，能有效地保护外源性激素对神经内分泌免疫抑制的作用，因此可用补肾药来替代口服激素，以达到撤除激素的目的。”但是在撤减激素时，需有一个缓慢替代过程。沈氏曰：“正常生理皮质醇分泌量为5～10mg，而长期用激素的患者肾上腺皮质已停止分泌，而且处于废用性萎缩，常见减量为10mg时症状易反复，故在这时宜放慢递减的速度、剂量，并逐渐增加补肾药用量来促进自身激素的分泌。”具体的方法：每2周递减激素5mg，服至维持量10mg时以1／4剂量递减。例如激素以10mg／日或7。5mg／日递减，每2周递减1次，而补肾药如**羊藿10～20g，生地黄15～30g，附子3～10g等相应递增。

（选自《中医杂志》）

裴学义医案

王某，男，13岁。1997年4月初诊：患者因浮肿1年伴尿蛋白（+++）收住入院。患儿于1年前出现双眼睑浮肿，尿蛋白（++++），在当地诊断为肾病综合征，曾服用大剂量强的松及环磷酰胺冲击，收效甚微。入院后确诊为难治性肾病综合征，予强的松、尿激酶、肝素及输血浆、白蛋自治疗，治疗1个月病情不能控制，且浮肿进行性加重，遂请裴氏会诊。现症见：患儿高度浮肿，腹部膨隆，腹围106厘米，腹水征（+），左下肢关节处不断渗液，阴囊如球状，面色自光白，神疲气促，喜暖怕冷，纳差，大便溏泻，小便量少（200～300ml／日），舌质淡，苔白，脉沉无力。血压120／80mmHg。实验室检查：尿蛋白（++++）；血浆总蛋白36g／L，白蛋白18g／L；胆固醇14。8mmol／L；血尿素氮3。6mmol／L。证属肺气不宣，脾肾阳亏，三焦气化失常。治宜宣肺利水，温补脾肾，调畅三焦。药用：浮萍9g，连翘9g，草豆蔻4g，肉桂4g，姜皮16g，茯苓皮15g，车前子（包）15g，五加皮9g，大腹皮9g，橘核9g，赤小豆30g，砂仁4g，炙甘遂末4。5g（分冲）。水煎服，每天1剂。

二诊：服上方7剂，浮肿较前消退，尿量增至1000ml／日，已能步行门诊。舌质淡红、苔厚腻。于前方加滑石9g，葫芦30g，木香4g。又服7剂。

三诊：患儿浮肿进一步消退，精神明显好转，尿蛋白降至（+++）。前方加倒扣草30g。

四诊：针对蛋白尿改方如下：石韦30g，苦参10g，风尾草15g，倒扣草30g，生山药30g，芡实9g，茯苓皮15g，草豆蔻4g，砂仁4g，橘核9g，乌药9g。服药2周患儿尿蛋白转阴。实验室复查：血浆总蛋白55g／L，白蛋白33gL，球蛋白22g／L，胆固醇5。7mmolL。临床显效出院，出院半年内复查病情平稳。

〔按语〕肾病综合征属于中医“浮肿”的范畴，责于肺脾肾三脏，裴氏在浮肿期侧重于上中二焦，肺脾二脏。肺为水之上源，有通调水道之功，外邪入侵，首先犯肺，肺失清肃，可致水液泛滥。脾为转运之官。刘河间云：“诸湿肿满，皆属脾土。”故脾亦为肿之关键，因此期裴氏用麻黄（或浮萍）宣肺解表利水以“开鬼门，洁净府”，用五皮饮健脾利水，以行皮水。对水结之顽症，裴氏主张用药应顾其所急。患儿虽病久体虚，但水湿泛滥严重，故应标本兼治，以防脾肾愈加被困。因一方中加用逐水之峻药炙甘遂以解五脏六腑之急困。水肿消退以后，针对蛋白尿长期难消，裴氏用药偏于中下二焦，脾肾二脏。此期处于正虚邪实之时，脾肾亏虚，实为下焦湿热亢盛，故用药虚实兼顾，扶正与祛邪并行。方中石韦、苦参、凤尾草、倒叩草均为苦寒入下焦之品，能清热利湿，固护下焦。芡实、生山药可补脾走肾涩精。草豆蔻、砂仁、桑寄生可健脾补肾以助先天、后天之本而增加抗病能力。恢复期裴氏则以下焦肾脏为主。由于本病程较长，虽邪气已退，但正气也被耗伤。而小儿又为纯阳之体，生机旺盛，故而裴氏在此期偏于滋养肾阴，清解余热，以达治本之目的。