笔下文学

脾肾亏虚证（第3页）

（选自《中医杂志》）

李文浦医案

林某，女，39岁。1988年10月初诊：患者自1985年2月曾在他院确诊为肾病综合征，经中西医结合治疗好转。但因症状反复而就诊。现症见：周身浮肿，面肿，浮肿腰以下尤甚，神疲，面色白，腰酸膝软，纳差恶心，畏寒肢冷，尿少，右胁痛，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。血压130／90mmHg。化验尿：蛋白（+++），红细胞8～10个HP，白细胞3～4个／HP，颗粒管型0～1个／HP，24小时尿蛋白定量5。9g；血浆白蛋白23g／L，胆固醇9。3mmol／L；血沉23mm／小时，抗链“O”阳性；B超提示胆囊增大，壁厚。诊断为肾病综合征Ⅱ型，合并慢性胆囊炎。证属脾肾阳虚证。治宜温肾健脾，益气活血利水。方用经验方肾病阳虚汤。药用：黄芪15g，党参30g，人参20g，制附子6g（先煎），肉桂1g，白术15g，茯苓15g，木香12g，益母草15g，丹参12g，葶苈子12g，大黄6g（后下），甘草6g，地龙6g。7剂，水煎服，每天1剂。

二诊：服药后，尿量从每天650ml增至1000ml，最多达1250ml，水肿减轻，同时积极控制胆囊炎，根椐辨证，随证加减，共服60剂，化验尿蛋白（+），红细胞及白细胞均明显减少，白蛋白上升，血沉正常。继续加减治疗2个月，尿量正常，尿蛋白定量20mg24小时。病情完全缓解，随访半年余，已恢复工作。

〔按语〕李氏认为肾病综合征，中医辨证脾肾阳虚是其基本证型，而治疗的关键在于调整阴阳，温通命门和三焦功能，故多年总结应用肾病阳虚汤经验方，达兴阳利水、益气固肾之效，临床应用收效显著。

（选自《中国名医名方》）

陈以平医案

吴某，男，25岁。1999年3月8日初诊：患者浮肿、泡沫尿半年，近日加重，伴腰酸乏力，舌红苔根白腻，脉弦数。尿化验：红细胞0～2个／HP，尿蛋白定量为9。96g／24小时；血甘油三脂3。32mmol／L，血总胆固醇10。87mmol／L，血清白蛋白12。8g／L。肾功能化验正常。临床诊断为肾病综合征。肾病理诊断：膜性肾病Ⅰ期。证属脾肾两虚，血淤湿阻。治宜健脾益肾，活血化淤。药用：黄芪60g，当归20g，苍术15g，白术15g，猪苓15g，茯苓15g，山药20g，苡仁30g，首乌20g，白花蛇舌草30g，仙灵脾15g，党参30g，丹参30g，金樱子30g，巴戟天15g。28剂，水煎服，每天1剂。辅以活血通脉胶囊、科素亚来食以及食疗。

二诊：浮肿减轻。脉弦之势减。守方加减治疗8个月。浮肿消退，尿蛋白定量为2。2g24小时，血清白蛋白36gL。

三诊（11月8日）：患者感冒，咳嗽、痰白粘，即停用原处方，改处方药用：炙麻黄9g，杏仁9g，甘草6g，白前12g，前胡12g，紫菀12g，百部15g，蒲公英30g，黄芩15g，桑白皮30g，瓜蒌皮10g。并配用蛇胆川贝胶囊，直至感冒愈，继服用3月8日方加减。

四诊（11月15日）：临床症状消失，尿蛋白定量为0。34g／24小时，血清白蛋白48gL。

〔按语〕陈氏认为本病水肿及蛋白尿，辨证应为脾虚湿困，水湿逗留，因此应当益气健脾，崇土制水：且现代研究发现，健脾益气药物大多有免疫促进和免疫调节作用。由于患者水肿迁延不愈，脏腑功能失常，气机失于流畅，血行迟缓，形成淤滞，久病入络，久病属淤。因此，活血化淤药物不仅能化淤血，同时还具有利水作用，这是因为“水能病血，血能病水”，对本病水肿具有良好的临床疗效。难治性肾病守方用药，循序渐进，功到自然成。但一有外感，则应急则治其标，标祛则继用原方治疗，得以能取得良效。

（选自《中国中西医结合肾病杂志》）

姚树锦医案

张某，女，63岁。1999年3月30日初诊：患者在1995年因浮肿、大量蛋白尿、腰痛，在解放军某医院经肾穿确诊为膜性肾病，经激素、环磷酰胺等治疗有效，尿蛋白在（+++～++）之间波动，坚持服北京某医院中药1年余，尿蛋白未变动。现症见：下肢浮肿，神疲乏力，腰酸困痛，头晕恶心，夜寐不实，夜尿1～2次，大便尚可，纳食一般，轻度贫血貌，舌淡红，苔薄自，脉沉细。尿化验：蛋白（+++），24小时尿蛋白定量4。72g；血脂高，肾功能正常。血压140／80mmHg。证属老年体弱，病久伤正，脾肾两虚，精微外泄。治宜益气健脾，补肾摄精。方用经验方芪薏四君子汤加味。药用：莲须3g，芡实12g，金樱子10g，锁阳10g，龟胶3g，鹿胶3g，阿胶6g，鱼鳔胶10g，生黄芪30g，生薏仁30g，党参15g，白术15g，茯苓15g，甘草10g，杜仲15g，川断15g，补骨脂10g，骨碎补10g，白茅根30g，泽泻10g，车前子15g（包）。6剂，水煎服，每天1剂。

二诊（4月6日）：药后浮肿减轻，晨起口苦，腰困，余症同前，舌淡红，苔薄白，脉细弦。尿化验：蛋白（++）。上方加黄连3g，吴茱萸3g，沉香3g，三七6g。水煎服，每天1剂。

三诊：上方出入服用90剂，其中服60剂期间尿蛋白持续（++），后30剂期间尿蛋白为（+～±），病情稳定，血脂正常，自感无明显不适。上方作丸药巩固治疗。

〔按语〕本例就诊时症状不很严重，但尿常规化验较重。辨证属脾肾两虚，失于固摄，蛋白外泄，守方治疗，尿蛋白波动在（+～±）之间，趋向明显，直至痊愈。本病可取之处在于详审病机，确知辨证无误后予患者晓之医理，保持乐观心态，坚持积极配合治疗，终使脾气来复，肾精充足，尿蛋白减少而转阴。提示医患双方，对于慢性肾脏病蛋白尿，应心中有数，坚持治疗，方获满意效果。

（选自《中医世家·姚树锦经验辑要》）

龚去非医案

王某，男，42岁。1989年4月10日初诊：患者全身反复水肿年余，加重半年，腰以下为甚，伴有腰酸痛，腹胀纳差，心慌气短，神疲乏力，大便溏薄，尿化验可见蛋白（++++），有颗粒管型少许，某医院确诊为慢性肾炎肾病型。用强的松及利尿剂等治疗2个月，病情无明显好转，时好时差，近日水肿加重而求治于龚氏。现症见：呈满月脸，面色自光白，一身悉肿，双下肢为甚，按之凹陷不起，腹胀膨隆，移动性浊音阳性，舌苔薄白微黄，舌质胖大有齿印，脉沉细滑。尿化验：蛋白（++++），颗粒管型0～2个／HP，白细胞0～2个／HP，红细胞0～3个／HP。证属脾失健运，水湿内停。治宜健脾利水，培土益肾。方用四君子汤加味。药用：太子参30g，茯苓15g，白术15g，黄芪30g，益母草30g，白茅根30g，泽泻15g，厚朴15g，大腹皮15g，枸杞子15g，山茱萸12g，甘草10g。水煎服，每天1剂。

二诊：服药15剂后，腹胀减轻，尿量增多，饮食增加，下肢水肿渐消，神疲乏力，腰膝酸软等症消失，但尿化验：蛋白（++）。守上方加减继服50余剂，精神状况良好，尿常规化验多次阴性，诸证消失，随访1年无复发。

〔按语〕龚氏认为慢性肾炎，虽肺脾肾三脏俱虚，但以脾虚水停为本，水道不通调，下可致肾阴阳虚衰，精微流失，水无所主而妄行，致病情加重。故此，龚氏临床多用四君子汤加益肾之品，临床观察多有良效。

（选自《中国临床医生》杂志）

何世东医案

患者，男，12岁。1983年初诊：患者于1978年因全身浮肿而被确诊为原发性肾病综合征，经应用激素治疗，尿蛋白消失，当减量到强的松每天20mg时，尿蛋白又增加至（+～++），如此病程反复至现在。现症见：面色白，形寒肢冷，全身浮肿，双下肢尤甚，神疲，尿少，大便溏，胃纳尚可，舌质淡、苔白滑腻，脉沉以尺为甚。证属脾肾阳虚，水湿泛滥。治宜温补脾肾，利水消肿。药用：熟附子酝（先煎），白芍12g，白术15g，茯苓皮20g，生姜3片，五加皮15g，大腹皮15g，黄芪15g，陈皮4g。水煎服，每天1剂，14剂。并服强的松每天每公斤体重1mg。

二诊：服药后，水肿已消失，精神好，大便正常，胃纳大增，舌稍红，苔薄白，改用养阴益气固肾法。药用：熟地黄18g，山萸肉12g，山药15g，丹皮8g，泽泻9g，茯苓20g，黄芪20g，益母草20g。水煎服，每天1剂。

三诊：上方药连服用40剂，尿蛋白阴性，加用环磷酰胺，激素逐渐减量。现仅见腰膝酸软，舌淡红苔薄白，脉细。治用补肾益气法。药用：熟地黄20g，山萸肉12g，黄芪30g，山药15g，茯苓12g，菟丝子12g，泽泻9g，田七5g，沙苑子12g，杜仲10g，芡实15g，枸杞子10g。水煎服，每天1剂。

〔按语〕何氏认为本病在未应用激素的时候，大多显露的是本证，即脾肾阳虚症状。但患者应用激素后的初期阶段，表现为阴虚火旺、湿热内蕴、淤血内阻之证。随着激素用量的减少，渐显气阴两亏之证，至激素停用后。表现为阴阳两虚或脾肾阳虚，并常虚实错杂。何氏特别强调在激素减量至小量时，往往出现阴阳两虚，此时患者在症状上可能以阴虚表现为主，但应想到此病是脾肾阳虚，补益脾肾之阳更为重要，千万不要被激素伤阴之象所迷惑，应着重阴事求阳，或直接补肾阳。

（选自《疑难病杂志》）