笔下文学

前列腺炎的诊断与鉴别诊断（第2页）

（9）如果在您以后的日常生活中，过去1周出现的症状总是伴随着您，您的感觉怎么样?

慢性前列腺炎引起的不适症状对生活质量的影响，见表3-11。

表3-11慢性前列腺炎引起的不适症状对生活质量的影响

自我评估：第1～4问题测评的是疼痛或不适症状，总分0～21分。其中，第1～2题为疼痛部位，总分0～6分；第3题为疼痛频率，总分0~5分；第4题为疼痛的严重程度，总分0～10分；第5～6问题是关于排尿症状的，总分0～10分；第7～9问题是病情对生活质量的影响，总分0～12分。

以上自我评估方法，并不是用于判断是否患有慢性前列腺炎，而是在被医生诊断为前列腺炎的情况下，判断病情严重程度或治疗效果。得分越高，表明病情越严重，总分下降表示病情有所好转或治疗有效。

（二）实验室检查

慢性前列腺炎症状的存在只能提示存在前列腺炎，但不能进行明确分型。若要进一步做到分型诊断，则须进行相关实验室检查。

1．前列腺液镜检

（1）高倍视野（400倍）下：EPS中白细胞计数超过10个或15个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在，常提示前列腺炎症的存在，常同时伴有脂质小体的减少。

（2）pH值：正常EPS的pH值为6。4～7。0，在炎症时可增至7。7~8。4。

近20年来，该项检查的诊断标准（10个白细胞／HP）没有变化。在初段尿和中段尿无白细胞的情况下，其诊断特异性较强，简便快捷，但不够精确，正常上限不明确。

对前列腺液内白细胞的新认识：一直以来，临床诊断慢性前列腺炎都是依据前列腺液内白细胞水平增高，并根据是否存在细菌来进行疾病的分型。但近年来的研究结果表明，前列腺液内白细胞增多不一定说明有细菌感染的存在，而且前列腺液内白细胞的多少与临床症状无关，对于选择治疗方法和估计预后也没有太大的帮助。对慢性前列腺炎患者前列腺液内白细胞的意义有待重新认识。

2．细菌学定位培养实验（四杯实验）Meares-Stamey4管定位检测法大体步骤如下：清洗尿道口后，收集10ml首段尿置第1管为VB1，代表尿道标本；再排尿200ml，取其中10ml置第2个试管为VB2，代表**标本；作前列腺按摩，将前列腺液（EPS）置第3个试管，代表前列腺标本；最后再令患者排尿10ml，置第4个试管，即VB3，代表前列腺和后尿道标本。4个管均作细菌培养和常规检查，如白细胞计数等，由此可明确有无感染和炎症以及感染和炎症的解剖部位。“四杯检查法”用来进行细菌感染部位的定位诊断，以区别Ⅱ型、ⅢA型和ⅢB型前列腺炎，临**已用多年，被认为是明确诊断的“金标准”。但在实际工作中只有不到5％的泌尿科医师采用此方法，原因是此检查方法繁琐、费时、费钱，另外有时不能按摩出前列腺液，且前列腺炎病因中只有5％～10％是细菌性因素。Ⅱ型患者一般有尿路感染史，没有者可视为Ⅲ型前列腺炎。最近一些学者运用二杯法来代替四杯法，此法只取按摩前中段尿和轻按摩后尿液，进行尿常规及培养检查，可获得与四杯法同样的结果。

3．精液分析在排除尿路感染（UTI）和**炎症的情况下，精液中白细胞计数106／ml或细菌培养103菌落／ml的情况下，常提示男性生殖道感染。

在前列腺液难以获取（按摩失败）或不宜采取时（急性前列腺炎、肛门脓肿）不失为有效方法，但带有一定的误导性，因精液中存在有尿道内炎症污染的可能，而且精液本身是多种腺体排出的混合液。因缺乏定位诊断作用，其对于诊治慢性前列腺炎的作用主要在于：①了解前列腺炎对精液质量的影响；②对于某些非炎性慢性盆底痛综合征，除前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能，如精囊炎。

4．经直肠前列腺超声在诊断慢性前列腺炎中有很大作用。TRUS是诊断前列腺疾病最为有效的超声手段，具有价廉、方便、迅速等优点，对比分辨率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检。前列腺炎患者前列腺有7种不同的超声征象，即高密度和中等密度回声区、无回声区、包膜不规则、包膜增厚、**管回声及尿道周围区不规则。高密度回声代表腺体淀粉样变，中等密度提示炎症和纤维化，无回声区提示炎症，可用无回声的超声改变观察疗效。如果前列腺内有以上几种超声征像，即可诊断为Ⅱ、ⅢA型前列腺炎，没有者但又具有前列腺炎症候群，则考虑为ⅢB型前列腺炎。

5．慢性前列腺炎尿流动力学特征尿流动力学检查可了解后尿道神经肌肉功能障碍所引起的前列腺尿道压力的变化，表现为最大和平均尿流率下降，静息期的最大尿道关闭压异常升高，**颈和前列腺部尿道至尿道外括约肌部分松弛不完全，这些特征提示交感神经系统功能紊乱，在Ⅲ型前列腺炎患者进行尿流动力学检查时常可见到这些特征。尿流率检查可获得排尿异常的信息，应作为常规检查。

临**诊断慢性前列腺炎主要依据病史、症状和体检，辅以实验室检查。对反复发作者需作**尿道造影、静脉肾盂造影、内镜检查、**测压等，以进一步了解其他部位存在的病变。

（1）既往史：有尿道炎、尿道梗阻、尿路感染以及前列腺炎病史。

（2）症状：凡有尿路刺激症状，睾丸及腹股沟、腰骶、**疼痛酸胀不适，以及查体无其他发现者，均应考虑到慢性前列腺炎的诊断。

（3）肛诊：慢性前列腺炎患者的前列腺多有轻度增大，表面软硬不均，有轻压痛。有的患者前列腺表面可触及硬结样凸起，但并不坚硬，这是纤维化的一种表现，中央沟存在。

（4）实验室检查：包括前列腺液常规检查、尿液和前列腺液的分段定位培养、前列腺液PH值及锌含量测定、前列腺组织活检及培养、血清抗体滴度，后三者在临**较少使用，但有科研意义。

（5）必要时可行尿道镜检查：尿道呈慢性炎性改变，精阜隆起，前列腺管流脓。也可行尿流率测定及**尿道造影，都有一定的筛选意义。

目前还没有诊断慢性前列腺炎的“金标准”，可用于临床研究的方法学的意义非常有限，仅有不到5％的临床医生采用寥寥无几的客观依据来诊断前列腺炎。尽管在疾病的早期可以通过临床症状而初步诊断，但须依据现代检查手段进行必要的检查，并除外其他的泌尿外科疾病与异常后才能够确定。所以，慢性前列腺炎往往是一种排除性或缺陷性诊断，分类诊断依据也是排除方法，即缺乏其他类型前列腺炎的阳性特点。毫无疑问，一些基本的传统诊断方法和治疗选择仍然是具有重要应用价值的，但是它们必须被赋予新的更广阔的含义并重新评价其作用。

（三）慢性前列腺炎的诊断和鉴别诊断

1．细菌性和非细菌性慢性前列腺炎的鉴别细菌性前列腺炎和非细菌性前列腺炎的症状虽然颇为相似，但在病因、病理、体检、化验方面均有较大的差别，现列表3-12如下。

2．慢性前列腺炎的鉴别诊断慢性前列腺炎根据病史、症状、直肠指诊、前列腺液检查等，一般诊断并不困难，但对症状复杂、体征不典型者应与下列疾病相鉴别。

（1）前列腺脓肿：大多数为急性细菌性前列腺炎的并发症，多发生在50~60岁，半数患者有急性尿潴留，尿频，排尿困难，直肠不适，尿道流脓，有的伴有附睾炎。直肠指诊前列腺病侧稍大，触之软，有波动感。偶尔前列腺脓肿可自发向尿道破溃，也可向直肠破溃，被误认为直肠周围脓肿。

（2）前列腺结石：指发生在前列腺腺泡内和腺管内的结石。与前列腺慢性炎症、前列腺液潴留、腺管狭窄、代谢紊乱等因素有关。无机盐如草酸钙、磷酸钙、磷酸镁等沉积在前列腺上皮细胞和炎性渗出物上形成结石。患者可表现有慢性前列腺炎的各种症状，但直肠指诊检查可扪及前列腺有结石摩擦感，骨盆X线在耻骨联合区一侧有阳性结石影，超声波检查可在前列腺结石部位出现强光带，并有声影。

表3-12细菌性和非细菌性慢性前列腺炎鉴别诊断

（3）前列腺结核：症状与慢性前列腺炎相似，但常有泌尿系结核或其他部位结核病史，直肠指诊检查前列腺呈不规则结节状，附睾肿大变硬，输精管有串珠样硬结，前列腺液结核杆菌直接涂片检测有结核杆菌。

（4）前列腺癌：晚期可出现尿频、尿痛、排尿困难等症状，但患者常有消瘦、乏力、贫血、食欲不振等全身症状，直肠指诊前列腺有坚硬如石的肿块，表面高低不平，血清前列腺特异抗原及前列腺酸性磷酸酶增高。前列腺穿刺活检可发现癌细胞，超声检查可见腺体增大，边界回声不整齐或有缺损，内部光点不均匀，癌肿部位有较亮光点或光团。CT检查可见前列腺形态不对称，若癌肿向包膜外浸润，可见精囊和**后壁的组织间隙消失。CT可确定前列腺癌的浸润程度。

（5）耻骨骨炎：临**常表现为慢性前列腺炎的症状，但直肠指诊及前列腺液检查正常。主要特征是耻骨联合处有明显压痛，摄骨盆X线显示耻骨联合间隙增宽10mm，双侧耻骨上支相差2mm，耻骨联合边缘不规则，出现侵蚀和反应性骨硬化。