笔下文学

治疗（第3页）

（3）保留尿道的耻骨后前列腺切除术：保留尿道的耻骨后前列腺切除术是由Madigan于1970年提出的，也称为Madigan前列腺切除术，它将前列腺增生组织从耻骨后前列腺包膜下尿道外面摘除而保持尿道的完整性，其优点是尿道完整，尿液不会外漏，前列腺窝的出血不会流入**，术后无须**冲洗，且保留**颈能防止逆向**。

①手术适应证：基本同耻骨后前列腺切除术，对**内有并发症、可疑前列腺癌者以及前列腺摘除TURP术后患者不适宜行Madigan手术，中叶增生明显者为手术相对禁忌证。

②Madigan前列腺切除术的优点：a．术后处理简单，患者较舒适。由于保留完整尿道，无尿路出血，无需**冲洗；保留尿管时间短，尿路感染很少发生，且不必牵引尿管，故不出现阵发性**疼痛，拔管后无尿痛尿频等不适；b．保留完整尿道，有效地防止损伤内外括约肌，术后各种并发症极少发生；c．保持正常性功能，提高老年人术后生活质量；d．缩短患者术后住院时间；e．手术操作不复杂，易于推广。

③手术并发症：a．术中出血；b．尿道损伤；c．**颈部黏膜损伤。

2．经尿道手术

（1）经尿道前列腺电切术（trahralreseoftheprostate，TURP）：TURP治疗BPH已有70余年历史，治疗了大量病例，积累了丰富的经验。作为一种标准术式，TURP在国外占前列腺切除手术的90％以上，被誉为良性前列腺增生手术治疗的“金标准”。一般适用于小于60g的腺体，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。

手术前应以书面及口头形式告知患者以下内容，接受TURP的患者有可能发生：①泌尿道感染、附睾发炎；②血尿；③尿失禁；④暂时性的尿痛，尿频；⑤逆行性**、不育症及性功能失调；⑥复发性前列腺增生或**颈、尿道狭窄；⑦水电解质失衡；⑧输尿管、**、尿道及直肠的意外损伤；⑨必要时的输血，可能引起过敏及一些传染病，如肝炎等；⑩全身偶发性并发症及有脑出血、心律不齐、心肌梗死、肺栓塞、肺不张、深部静脉栓塞、败血症及胃肠出血等。

手术并发症主要有：出血、穿孔与外渗、经尿道电切综合征（TURS）、尿失禁、深静脉血栓形成与肺栓塞、尿道狭窄、性功能障碍等。目前电切综合征的发生率仅为0％~2。80％，手术死亡率为0％～2％。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加，需要输血的几率为2％～5％。根据美国对大宗经TURP治疗患者的长期随访发现，20％~25％的患者需要再次手术，分析认为与切除前列腺增生组织相对不彻底有关。

（2）经尿道前列腺汽化电切术（TUVRP）：20世纪90年代中期开展的TUVRP是在TURP基础上开展的新方法。应用高密度高能量的电流和特制的电极，既能快速切割去除增生的前列腺组织，缩短手术时间；又能使前列腺组织快速汽化、凝固，封闭血管达到止血的目的，使术中出血少，视野清晰；同时，凝固组织（凝固层厚度为2～3mm）限制冲洗液的吸收，减少了发生电切综合征（TURS）的机会。手术并发症有：术中出血、前列腺包膜穿孔、TURS、尿路感染、尿失禁、拔尿管后不能排尿、尿道狭窄、**颈部挛缩、性功能障碍等。

（3）经尿道等离子体双极汽化前列腺切除术（TUPKVP）：TUPKVP切割时局部温度为40℃～70℃，不易损伤包膜外神经，无明显炭化焦痂形成；切割同时止血，术后创面凝固层坏死脱落的程度较轻，术后尿路刺激症状少；**吸收量很少，基本无TURS发生。缺点是切除效率低，手术时间较长；电切环容易损坏，治疗费用较昂贵。

四、激光治疗

自从1984年Sander首次应用激光治疗前列腺以来，激光技术以其手术安全、简单、无出血等优点在前列腺疾病的治疗方面获得较广泛的应用。目前主要手术方式有：

1．钬激光前列腺切除术（HoLRP）手术方法是将前列腺各叶逆行切除并切割成碎片，以便从尿道冲出。术中出血较少，术后住院时间和留置导尿管的时间短。但手术时每次汽化的组织少，创面形成焦痂后难以深入，手术较费时，切除效率低；对于60g以上的前列腺组织切除难彻底；组织块病理检查可信度低；且设备昂贵，难以普及；再次手术率为15％。

2．钬激光前列腺剜除术（HoLEP）所用钬激光光纤逆行将增生的腺体各叶从外科被膜完整地剥除，并推入**，应用组织粉碎器吸住已游离的前列腺组织，将其粉碎并吸出体外。目前，国内外主要采用HoLEP。

3．KTP激光前列腺汽化术（PVP）KTP激光可以被前列腺组织中的血红蛋白选择性地吸收，对水则相对不吸收，由于前列腺组织中血管丰富，而包膜血管相对较少，故KTP激光切至包膜时汽化效率明显降低，从而使手术安全性大为增加；其止血效果很满意，手术基本可在无血视野下进行；穿透深度浅，仅为0。8mm，使热能被限制在浅表组织中，从而产生非常有效的组织汽化效果；汽化产生的凝固带在1～2mm内，可限制热能向深层组织扩散，防止损伤包膜外血管神经束及术后组织水肿。术后并发症有血尿（7％）、暂时性尿潴留（3％）、暂时性尿失禁（3％）、泌尿系统感染（1％）、短时排尿困难（16％）、长期排尿困难（2％）和**功能障碍（0％）。

五、微创治疗

1．经尿道微波治疗1982年Yerushalmi等首先报道应用微波治疗晚期前列腺癌缓解症状；1985年他们将该设备用于治疗高危前列腺增生患者，并取得了初步疗效。1987年Linder等在此基础上先后报道了应用微波治疗前列腺增生的经验，此后，国内外许多医院都开始应用微波治疗。

微波适用于不能耐受手术、以侧叶增生为主的前列腺增生患者。Huidobro等研究微波对前列腺和前列腺部尿道具有热损伤作用，它破坏了前列腺部尿道，使感觉神经末梢功能缺失，从而缓解了症状。各种微波治疗的原理相似，超过45℃为高温疗法。

微波治疗的并发症有血尿、尿道刺激症状、急性尿潴留以及尿路感染等。其5年的再手术率高达84。4％；其中药物再治疗率为46。7％，手术再治疗率为37。7％。

2．经尿道针刺射频消融TUNA适合于手术条件较差或者担心TURP并发症的患者，对一般患者不作为一线治疗方法。Boyle等运用荟萃分析研究了TUNA的疗效，发现术前IPSS20分者，术后1年可降低一半，最大尿流率可提高约70％。TUNA术后由于前列腺组织肿胀、坏死和吸收，患者会出现尿潴留和高热。

3．尿道内支架尿道内支架的原理是应用特殊设计的金属支架将压迫尿道的前列腺组织撑开，使尿道恢复通畅。自1990年使用网状支架后，实现了支架的长期放置。支架置入后短期内可能出现感染、血尿、尿道刺激症状和**疼痛，长期可能出现支架移位和结石沉积。

4．高强度聚焦超声高强度聚焦超声治疗BPH是在体外冲击波碎石基础上发展起来的一项新技术。经直肠置入高能超声探头，超声波产生的局部温度可达到70℃~200℃，能迅速导致凝固性组织坏死。Madersbacher等通过对80例患者的治疗和随访后证实，治疗后最大尿流率在1年内明显改善，但在1~4年中尿流率降低，有44％的患者接受了TURP治疗，因此认为HIFU具有短期有效性。目前这项技术在前列腺增生症的治疗中尚未得到广泛应用。

六、放射治疗

采用放射疗法治疗前列腺增生，是基于放射线能使细胞溶酶体裂解自溶，使细胞丧失再生能力从而抑制细胞增殖的机制。由于增生的前列腺组织血管丰富，比其他组织对射线敏感。一定剂量的射线作用于腺体组织，使供给腺体的血管萎缩、闭锁，组织纤维化，腺体缩小变软，从而解除对尿道的压迫，使一系列的尿道梗阻症状减轻或消失。

1．放射性核素前列腺内介入法前列腺内介入法是通过直肠或**部穿刺将放射性核素注入前列腺组织内，利用放射性核素所释放出的射线辐射生物效应破坏增生腺体，抑制细胞生长，解除下尿路梗阻而达到治疗目的。适用于年老多病，伴有其他系统疾病不能耐受手术治疗者。

2．腔内近距离照射法治疗器（经直肠或尿道）利用P射线的电离效应、少量的轫致辐射和多次散射，能使增殖旺盛的细胞受到抑制和破坏，并引起组织中微血管发生闭塞，从而使前列腺细胞大量坏死和凋亡，腺体萎缩，减轻对尿道的压迫和阻塞，达到治疗的目的。

目前国内外虽然利用放射治疗前列腺增生刚刚开始，放射性核素近距离照射治疗BPH展示出巨大的临床应用潜能。放射性核素近距离照射治疗具有适应证广、省时、微创和恢复快等优点，尤其适用于合并其他系统疾病不能耐受手术治疗的高危高龄的患者。