笔下文学

前列腺癌的非手术治疗（第2页）

（3）转移性前列腺癌的放疗：前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移可导致盆腔疼痛、便秘、下肢肿胀、输尿管梗阻或肾积水等。进行姑息性放疗，能显著改善症状。对前列腺癌骨转移的姑息性放疗可缓解疼痛症状和脊髓压迫。

5．前列腺癌外放疗并发症放疗可能出现泌尿系统和肠道系统不良反应及性功能障碍。放疗引起的不良反应因单次剂量和总剂量、放疗方案和照射体积的不同而异。

（1）泌尿系统不良反应包括：尿道狭窄、**瘘、出血性**炎、血尿、尿失禁等。

（2）胃肠不良反应包括：暂时性肠炎、直肠炎引起的腹泻、腹部绞痛、直肠不适和直肠出血、小肠梗阻等，需要手术治疗的严重乙状结肠和小肠损伤、**部脓肿、肛门狭窄或慢性直肠出血的发生率低于1％。

（3）放射性急性皮肤不良反应为：红斑、皮肤干燥和脱屑，主要发生于**和臀部的皮肤皱褶处。

（4）其他不良反应包括：耻骨和软组织坏死，下肢、阴囊或阴茎水肿等，发生率均低于1％。放疗后性功能障碍发生率低于根治性手术患者。

（四）前列腺癌近距离治疗

1．概述近距离治疗（Brachytherapy）包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然腔内进行照射。前列腺癌近距离治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗，较常用，其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和**的放射剂量。永久粒子种植治疗常用125碘（125I）和103钯（103Pd），半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用192铱（192Ir）。其优点为比EBRT给予前列腺更高的剂量，给予**和直肠的剂量低；能在短时间内给予高剂量；可给予持续低剂量放疗；低能放射性同位素X线，有穿透到局部组织间的作用，疗效好，损伤小。

2．适应证推荐参考美国近距离治疗协会（AmeriBrachytherapySociety，ABS）标准。

（1）同时符合以下3个条件为单纯近距离治疗的适应证：①临床分期为T1~T2a期；②Gleason分级为2~6；③PSA20ng／ml；④周围神经受侵；⑤多点活检病理结果阳性；⑥双侧活检病理结果为阳性；⑦MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。

多数学者建议先行外放疗再行近距离治疗以减少放疗并发症。

（3）Gleason分级为7或PSA为10～20ng／ml者则要根据具体情况决定是否联合外放疗。

（4）近距离治疗（或联合外放疗）联合内分泌治疗的适应证：前列腺体积60ml，可行新辅助内分泌治疗使前列腺缩小。

3．禁忌证

（1）绝对禁忌证：①预计生存期少于5年；②TURP后缺损较大或预后不佳；③一般情况差；④有远处转移。

（2）相对禁忌证：①腺体大于60ml；②既往有TURP史；③中叶突出；④严重糖尿病；⑤多次盆腔放疗及手术史。

每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估，通常用CT进行评估。粒子种植后过早进行CT检查会由于前列腺水肿和出血而显示前列腺体积增大，此时作出的剂量评估会低估前列腺所受剂量。有人建议种植后4周行剂量评估最合适。如果发现有低剂量区，则应及时作粒子的补充再植；如果发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗。

4．技术和标准对单纯近距离治疗的患者，125I的处方剂量为144戈瑞（Gy），103Pd为115～120Gy；联合外放疗者，外放疗的剂量为40～50Gy，而125I和103Pd的照射剂量分别调整为100~110Gy和80～90Gy。

行粒子种植治疗的所有患者在种植前均应制定治疗计划，根据三维治疗计划系统给出预期的剂量分布。通常先用经直肠超声（TRUS）确定前列腺体积，再根据TRUS所描绘的前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划，包括种植针的位置、粒子的数量和活度。术中应再次利用TRUS作计划，根据剂量分布曲线图放置粒子，同时在粒子种植过程中也应利用经直肠实时超声来指导操作，随时调整因植入针的偏差而带来的剂量分布的改变。需要指出的是，前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边3～8mm的范围。因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1。75倍。

5．并发症并发症包括短期并发症和长期并发症。通常将1年内发生的并发症定义为短期并发症，而将1年以后发生的并发症定义为长期并发症。这些并发症主要涉及尿路、直肠和性功能等方面。

（1）短期并发症：尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎（轻度便血、肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘）等。

（2）长期并发症：以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。

总之，前列腺癌近距离治疗是继前列腺癌根治术及外放疗以后的又一种有望根治局限性前列腺癌的方法，疗效肯定、创伤小，尤其适合于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者。

（五）前列腺癌内分泌治疗

早在1941年，Huggins和Hodges发现了手术去势和雌激素可延缓转移性前列腺癌的进展，并首次证实了前列腺癌对雄激素去除的反应性。前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡，但也存在部分雄激素非依赖性细胞。任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗。

雄激素去除主要通过以下方式：①抑制睾酮分泌：手术去势或药物去势（黄体生成素释放激素类似物，LHRHA）；②阻断雄激素与受体结合：应用抗雄激素药物竞争性封闭雄激素与前列腺细胞雄激素受体的结合。两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的。其他方式包括抑制肾上腺来源雄激素的合成，以及抑制睾酮转化为双氢睾酮等。

内分泌治疗的目的是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。

内分泌治疗的方法包括：①去势；②最大限度雄激素阻断；③间歇内分泌治疗；④根治性治疗前新辅助内分泌治疗；⑤辅助内分泌治疗。

1．适应证