笔下文学

前列腺癌的非手术治疗（第3页）

（1）转移前列腺癌，包括N1和M1期（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。

（2）局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性前列腺切除或放射治疗（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。

（3）根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗（去势、最大限度雄激素阻断）。

（4）配合放射治疗的辅助内分泌治疗（去势、最大限度雄激素阻断）。

（5）治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。

（6）治愈性治疗后远处转移（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。

（7）雄激素非依赖期的雄激素持续抑制（去势）。

2．去势治疗

（1）手术去势：手术去势可使睾酮迅速且持续下降至极低水平（去势水平）。主要的不良反应是对患者的心理影响。

（2）药物去势：黄体生成素释放激素类似物（LHRH-α）（亮丙瑞林（Leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（triptorelin）等）是人工合成的黄体生成素释放激素。缓释剂型可1、2、3或6个月注射1次。在注射LHRH-α后，睾酮逐渐升高，在1周时达到最高点（睾酮一过性升高），然后逐渐下降，至3~4周时可达到去势水平，但有10％的患者睾酮不能达到去势水平。LHRH-α已成为雄激素去除的标准治疗方法之一。

由于初次注射LHRH-α时有睾酮一过性升高，故应在注射当日开始给予抗雄激素药物2周，以对抗睾酮一过性升高所导致的病情加剧（Flare-up）。对于已有骨转移脊髓压迫的患者，应慎用LHRH-α，可选择迅速降低睾酮水平的手术去势。

（3）雌激素：雌激素作用于前列腺的机制包括：下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制睾丸Leydig细胞功能，以及对前列腺细胞的直接毒性。

最常见的雌激素是乙烯雌酚。口服乙烯雌酚1、3或5mgd，可以达到与去势相同的效果，但心血管方面的不良反应明显增加。应同时应用低剂量华法林（1mg／d），或低剂量阿司匹林（75~100mg／d）预防，可对抗血小板聚积，但心血管方面的不良反应仍较高，因此，在应用时应慎重。雌激素是经典的内分泌治疗方法之一。

手术去势、药物去势或雌激素治疗，患者肿瘤相关的生存率、无进展生存率基本相同。

3．最大限度雄激素阻断是指同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。常用去势加抗雄激素药物治疗。抗雄激素药物主要有两大类：一类是类固醇类药物，其代表为醋酸甲地孕酮；另一类是非类固醇药物，主要有比卡鲁胺（Bicalutamide）和氟他胺（Flutamide）。

合用非类固醇类抗雄激素药物的雄激素MAB方法，与单纯去势相比可延长总生存期3～6个月，平均5年生存率提高2．9％，对于局限性前列腺癌，应用MAB疗法时间越长，PSA复发率越低。而合用比卡鲁胺的MAB疗法，相对于单独去势可使死亡风险降低20％，并可相应延长无进展生存期。

4．根治术前新辅助内分泌治疗是指在根治性前列腺切除术前，对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗，以减少肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率，进而延长生存率的内分泌治疗。主要采用LHRH-ot和抗雄激素的MAB方法，也可单用LHRH-α、抗雄激素药物或雌二醇氮芥，但MAB方法疗效更为可靠。时间为3～9个月。

新辅助治疗可能降低临床分期，可以降低前列腺切缘肿瘤的阳性率，减少局部复发率，长于3个月的治疗可以延长无PSA复发的存活期，而对总存活期的作用需更长时间的随访。新辅助治疗不能降低淋巴结和精囊的浸润。

5．间歇内分泌治疗在雄激素缺如或低水平状态下，能够存活的前列腺癌细胞通过补充的雄激素获得抗凋亡潜能而继续生长，从而延长进展到激素非依赖的时间。IHT的优点包括提高患者生活质量，可能延长雄激素依赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本。IHT的临床研究表明在脱离治疗期间患者生活质量明显提高，如性欲恢复等。可使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长，而对病变进展或生存时间无大的负面影响。IHT主要应用于局限性前列腺癌，无法行根治性手术或放疗；局部晚期患者（T3~T4期）；根治术后病理切缘阳性；根治术或局部放疗后复发。尤其适于局限性病灶及经过治疗局部复发者。

间歇内分泌治疗多采用MAB方法，也可用药物去势（LHRH-α），一般应用药物至PSA4ng／ml后开始新一轮治疗。

6．前列腺癌的辅助内分泌治疗AHT是指前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后，辅以内分泌治疗。目的是治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结、微小转移病灶，提高长期存活率。主要用于根治术后病理切缘阳性；术后病理淋巴结阳性（pN+）；术后病理证实为T3期（pT3）或≤T2期但伴高危因素（Gleason7，PSA20ng／ml）；局限前列腺癌伴高危因素（Gleason7，PSA20ng／ml），根治性放疗后AHT；局部晚期前列腺癌放疗后AHT。

多数主张术后或放疗后即刻开始。可应用不同的内分泌治疗方式包括：最大限度雄激素阻断（MAB）、药物去势、抗雄激素（anti-androgens）、手术去势。

总之，AHT治疗主要针对切缘阳性，pT3，pN+及≤pT2期伴高危因素的患者，多数文献报道能延缓疾病进展时间，但能否提高患者的生存率尚无一致结论。治疗时机及时限的选择应综合考虑患者的病理分期、治疗不良反应和费用等，目前尚无定论。

7．内分泌治疗的疗效内分泌治疗可改善患者症状，减轻患者痛苦，但生存时间未能显著延长。这是因为在内分泌治疗中，癌细胞不能全部凋亡，仍有雄激素非依赖性细胞存活下来，所以去势只能暂时缓解，10％～20％的患者能存活5年，患者最终死于前列腺癌。雄激素非依赖性细胞的存在可能因为睾丸切除后，只减少了前列腺内60％的雄激素，40％来自肾上腺的激素未被清除，癌细胞在低雄激素浓度下，逐渐适应这种环境，变为对雄激素不敏感的类型；前列腺癌原来就存在对雄激素不敏感的克隆细胞；前列腺基底细胞含有大量的抗凋亡基因；雄激素受体发生突变；AR表达消失。

（六）试验性前列腺癌局部治疗

前列腺癌的局部治疗，除根治性前列腺癌手术、放射线外照射以及近距离内照射等成熟的方法外，还包括：前列腺癌的冷冻治疗（cryicalablatioe，CSAP）、高能聚焦超声（high-iyfocusedultrasound，HIFU）和组织内肿瘤射频消融（radiofrequeialtumourablation，RITA）等试验性局部治疗（experimentallocaltreatment）。和根治性前列腺癌手术和放疗相比较，其对临床局限性前列腺癌的治疗效果，还需要更多的长期临床研究加以评估和提高。在此做以介绍，仅供临床参考。

1．前列腺癌的冷冻治疗（CSAP）CSAP被认为是治疗临床局限性前列腺癌可以考虑的选择。与放疗相比较，其优点是无放射危险、直肠损伤率较低，但术后排尿功能障碍和**的发生率较高。

2．前列腺癌的高能聚焦超声治疗高能聚焦超声（HIFU）是利用压电晶体或声透镜等超声发生器，体外发射高能超声波，并在体内将超声波能量聚焦在选定的脏器组织区域内。目前文献上已报道的前列腺癌HIFU治疗病例不到1000例，没有临床随机对照研究，平均随访时间均不满2年。最大的一组研究包括559例中、低危前列腺癌患者，随访6个月后87．2％患者活检阴性，PSA降至最低点（平均1。8ng／ml）。HIFU的并发症包括尿潴留、尿失禁、**功能障碍等。

3．组织内肿瘤射频消融组织内肿瘤射频消融（RITA）是将针状电极直接刺入肿瘤部位，通过射频消融仪测控单元和计算机控制，将大功率射频能量通过消融电极传送到肿瘤组织内，利用肿瘤组织中的导电离子和极化分子按射频交变电流的方向作快速变化，使肿瘤组织本身产生摩擦热。当温度达到60℃以上时，肿瘤组织产生不可逆的凝固性坏死，以达到治疗目的。到目前为止，只有3个小样本的ⅠⅡ期临床试验探讨了RITA治疗前列腺癌的可行性和安全性，初步的结果显示对前列腺癌有治疗作用。